Tutti abbiamo sentito dire che è in atto un riscaldamento della Terra, e che questo fenomeno mette a serio rischio l’esistenza della vita sul pianeta. In effetti in poco più di un secolo (da fine ‘800 ad ora) la temperatura del globo è cresciuta di 1,1-1,2°C e la crescita continua incessante. Le conseguenze sono uno sconvolgimento climatico con un susseguirsi di eventi estremi, scioglimento dei ghiacciai e del permafrost, crescita del livello dei mari, inondazioni, carestie, siccità e conseguenti ripercussioni sul mondo animale e sulla società umana, con migrazioni, diseguaglianze, violenza e guerre.
Io credo che sia opportuno però far capire alla gente perché e come si è arrivati a questo punto, così che tutti possano impegnarsi in prima persona a mettere un freno a questo degrado.
Alla base del fenomeno climatico vi è la liberazione nell’atmosfera dei cosiddetti gas serra, e primariamente di CO2, metano e polveri sottili che impongono un cappotto alla Terra riducendo la dispersione del calore generato dal sole. Ma da cosa dipende l’aumento atmosferico di gas serra? Due mi sembrano le principali cause.

1. Il crescente numero di abitanti sulla Terra, che ha raggiunto quest’anno gli 8 miliardi con una crescita esponenziale, che si è raddoppiato dal 1900 (quando si stimava che il numero fosse di circa 1,6 miliardi) al 1950 (quando il numero raggiunse i 2,5 miliardi), e ha poi registrato oltre 6,1 miliardi alle soglie del 2000 e gli 8 miliardi nel 2022.
2. Gli interessi di gruppi organizzati economicamente potenti che, seguendo il modello strategico messo in atto dai produttori di sigarette da oltre un secolo, hanno investito ingenti somme di denaro per creare modelli sociali di comportamento utili a generare consumi e profitti, anche se sganciati da vincoli etici, primariamente la salute e il benessere dell’uomo e il rispetto dei suoi diritti elementari. La grande abilità di sollecitare i desideri delle persone e di crearne dei nuovi, la collusione con numerose élite della società (politica, scienza, Università, medicina, giornalismo), la sistematica disinformazione con occultamento della realtà, il negazionismo delle conseguenze nefaste del loro operato, l’esperta difesa legale dei loro interessi e l’abile azione di lobbying tesa ad evitare che i governi possano emanare provvedimenti per loro pericolosi, il continuo giustificare il loro operato come contributo a generare posti di lavoro e benessere per i lavoratori hanno reso questi Gruppi di interesse davvero potenti e difficilmente attaccabili.
   La strategia mutuata dai produttori di sigarette, adottata nella produzione di combustibili fossili, negli allevamenti intensivi e nelle coltivazioni industriali ad uso umano ed animale, si è più recentemente estesa ad altri settori, come quello alimentare o degli alcolici. Non è certo sfuggita a nessuno l’insistenza dei media sulla “cultura culinaria”, la promozione insensata di un consumo esagerato di cibo in una popolazione nella quale l’obesità è in crescita con i conseguenti danni alla salute e all’economia. Né è certo sfuggita ad alcuno la nuova moda di sedere al bar per consumare aperitivi alcolici in una popolazione dove l’alcolismo e i suoi rischi sono in aumento; a poco servono i richiami dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla tossicità dell’alcol specie nei giovani e sulla sua dimostrata capacità di contribuire a causare tumori.
   Ma anche il turismo di massa si è avviato da tempo sulla stessa strada, inserendosi a pieno titolo nella follia di un consumismo e di una globalizzazione che assorbono energie e generano grandi quantità di scorie, perché tenendo bassi i prezzi e sempre incalzando con le novità della produzione si inducono le persone a gettare i prodotti piuttosto che a ripararli e a godere smodatamente di servizi di cui non hanno necessità alcuna e da cui non traggono alcun vantaggio.

Alla luce di tutto ciò io credo che se non vengono posti limiti etici al profitto, e primariamente il rispetto assoluto del valore supremo della vita, della salute e del benessere di tutti gli esseri umani, il futuro dell’umanità non potrà che essere fosco.
Ma tutto ciò va illustrato alle popolazioni con un linguaggio comprensibile, utilizzando mezzi che raggiungano e sollecitino la loro attenzione. Iniziative come quella intrapresa recentemente da un Gruppo privato per sottolineare i danni della disinformazione sono lodevoli e andrebbero potenziate, ma nel contempo bisognerebbe che non vedessimo evidenti compiacenze dei governi verso la produzione di tabacco e il consumo di alcolici.
Se si cominciasse a rispettare veramente quella “Health in all policy” che anche l’Italia ha accettato (cioè valutare l’impatto di ogni provvedimento governativo sulla salute e bloccare quelli che la possono compromettere) faremmo già un grande passo avanti. Una Convenzione Quadro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità su questo tema, come fu quella di contrasto al tabacco del 2004 con il coinvolgimento di ben 192 Paesi e dell’Unione Europea, potrebbe essere un primo concreto avvio al cambiamento.
E’ indubbio che se ognuno di noi non capisce fino in fondo cosa c’è all’origine di questo calamitoso cambiamento climatico e non si impegna in prima persona a contrastare il profitto amorale di alcuni a danno di tutti gli altri, non avremo via di scampo.
Per salvare il pianeta l’Organizzazione Mondiale della Sanità invita ognuno di noi ad affrontare tre sfide globali:
1) lavorare subito per un mondo in cui aria, acqua e cibi salutari siano a disposizione di tutti
2) sospingere con fermezza le economie e i governi alla salvaguardia della salute e del benessere dei popoli
3) rendere le città vivibili e indurre ogni persona a prendersi cura della salute propria e dell’ambiente.
E’ quindi necessario che l’iniziativa non venga lasciata solo alle Istituzioni pubbliche, ma coinvolga soprattutto quelle private e i singoli cittadini che devono innanzitutto essere pronti a rinunciare a prodotti e servizi non indispensabili, a rifuggire da tutti quei falsi bisogni indotti dalla martellante pubblicità, manifesta e occulta, dei Gruppi di interesse, schierandosi apertamente a favore di una vera politica a favore dell’uomo e dell’ambiente, ma anche dando un fattivo contributo a questa politica di risorgimento morale e materiale.

Assoverde per il libro di Focus 2022

Molti di noi hanno sentito dire che è in atto un temibile cambiamento climatico che, a seguito di un riscaldamento globale della terra, mette a rischio l’esistenza stessa degli esseri viventi. Molti hanno anche capito che la causa principale di questo riscaldamento, e più in generale delle crescenti alterazioni dell’ecosistema mondiale, sono i comportamenti umani. Infatti l’insostenibile consumo di risorse naturali da parte di circa 8 miliardi di abitanti ha sì offerto in tempo breve un tenore di vita e di salute migliore, ma il miglioramento sta rapidamente lasciando il passo a gravi conseguenze per la salute del pianeta con eccesso di concentrazione di gas serra, perdita di foreste pluviali, estinzione di diverse specie animali e vegetali, acidificazione dei mari, modificazione degli habitat e comparsa di zoonosi, che sono assai nocive e pericolose per la vita sul tempo medio.
Non so però se tutti hanno capito che rimediare ai cattivi comportamenti umani è compito di ognuno di noi ed è interesse di ognuno attivarsi per salvare le nostre vite. Ognuno può fare la sua parte, innanzi tutto sforzandosi di comprendere ciò che sta accadendo nella nostra casa comune, che non è solo quella dove abitiamo con la nostra famiglia, ma tutto l’ambiente in cui viviamo. Anche questi spazi comuni condizionano infatti la vita e la salute nostra e dei nostri famigliari: se l’aria è inquinata da gas e polveri sottili, se ci liberiamo dei rifiuti gettandoli ovunque, se inquiniamo le acque con veleni che usiamo per aumentare i raccolti, se consumiamo cibi in eccesso specie carne e pesce, se sacrifichiamo alberi e prati in favore di costruzioni perché ciò frutta più denaro, se non capiamo che con tutte queste operazioni danneggiamo o uccidiamo la vita di tutti gli esseri viventi, ma anche di noi stessi e dei nostri famigliari, sarà molto difficile godere in un prossimo futuro di buona salute e di benessere.
Un forte richiamo ci viene anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha lanciato il tema “Salviamo il pianeta per salvare la nostra salute (our planet, our health)”.
L’OMS stima che oltre 13 milioni di decessi in tutto il mondo ogni anno siano dovuti a cause ambientali evitabili.
Quasi il 90% delle persone respira aria malsana derivante dalla combustione di combustibili fossili. Il riscaldamento globale è in crescita e la temperatura è aumentata di 1,1°C nei 150 anni passati. Gli eventi meteorologici estremi, il degrado del suolo e la scarsità d’acqua stanno sfollando le persone e compromettendo la loro salute. I sistemi che producono cibi e bevande altamente trasformati e malsani stanno causando un’ondata di obesità, aumentando il cancro e le malattie cardiache e generando un terzo delle emissioni globali di gas serra. L’inquinamento e la plastica si trovano sul fondo dei nostri oceani più profondi, sulle montagne più alte, e si sono fatti strada nella nostra catena alimentare.
Tra gli inquinanti più diffusi troviamo anche il tabacco e i rifiuti del suo consumo. Seicento milioni di alberi vengono abbattuti per produrre seimila miliardi di sigarette ogni anno, che contribuiscono a ridurre l’aria pulita che respiriamo. I mozziconi sono la forma più abbondante di rifiuti di plastica al mondo, pari a 767.000 chili di rifiuti tossici ogni anno che riempiono città, parchi, spiagge e fiumi. Alcune microplastiche vengono ingerite dai pesci e inquinano la catena alimentare.
Per salvare il pianeta l’OMS invita ognuno ad affrontare tre sfide globali:
1) lavorare subito per un mondo in cui aria, acqua e cibi salutari siano a disposizione di tutti
2) sospingere con fermezza le economie e i governi alla salvaguardia della salute e del benessere dei popoli
3) rendere le città vivibili e indurre ogni persona a prendersi cura della salute propria e dell’ambiente.
Assoverde, con Confagricoltura, fin dal 2021 ha preso l’impegno a potenziare il verde con il “Libro Bianco del Verde” e con l’iniziativa “La Salute e il Verde, il Verde e la Salute” e ha deciso di dedicare ai Parchi della Salute il Focus 2022.

Il Focus 2022

Per capire appieno il tema scelto per il Focus 2022 dobbiamo definire innanzi tutto cosa intendiamo per “Parco” e per “Salute”.

Definizione di Parco
Parco è un ampio territorio che per speciali caratteri naturalistici viene tutelato per legge dalle azioni dell’uomo che possono alterarne i caratteri, viene piantumato con alberi ornamentali (e dotati di tronchi capaci di trattenere CO2), con vaste zone a prato o giardino, ornato con vasche, gazebo per eventi (musica, spettacoli), oltre che con aree adibite a svago e passeggio, giochi per bambini, ecc. Questi sono i cosiddetti “luoghi” necessari ad offrire rapporti sociali così difficili nelle moderne città, e indispensabili per ridurre la solitudine e la depressione degli anziani. Il Professor Francesco Antonini, padre della moderna geriatria italiana, usava dire che la civiltà di una comunità si misura dai “luoghi” che sa offrire ai suoi anziani. Ma anche “luoghi” per i bambini e per stimolare tutti al movimento fisico non agonistico, come i gruppi di cammino, specie se collegati a momenti culturali, a insegnamenti di botanica, a scuole all’aperto, a ginnastica e Thai-chi, ecc. (“muovere i muscoli e la mente”).
Il Parco può essere pubblico o privato. Varia nella composizione a seconda del luogo in cui è realizzato (Nord o Sud, zone ventose, umide o secche, ecc.). La scelta delle piante è determinante ai fini dell’utilità e della manutenzione dei parchi.
Un parco deve essere progettato quindi a seconda della comunità cui è destinato, a seconda della città in cui viene realizzato, delle sue caratteristiche climatiche, dell’inquinamento dell’aria e del suolo che vuole combattere. Anche l’umidità del suolo deve essere attentamente valutata e garantita, e la sua biodiversità è indispensabile premessa perché venga assicurata la vita degli esseri viventi, persone, piante, animali selvatici e domestici.

Definizione di salute e relazione Parco-Salute
La definizione di salute della World Health Organization parla di benessere psico-fisico della persona. E include appunto gli aspetti sanitari e sociali citati più sopra. Per quanto concerne gli aspetti di salute pubblica, sono molto rilevanti la difesa dagli inquinanti ambientali, la promozione di stili di vita salutari (attività fisica, cessazione dal fumo) e la prevenzione secondaria di malattie cardiovascolari, respiratorie, allergie, infezioni.
Da non trascurare infine la necessità e possibilità di ricerca scientifica sulle relazioni tra verde e salute, che possono guidarci nei nostri futuri rapporti con la natura e sulla migliore utilizzazione dei Parchi della Salute.

Articolazione del Focus
Il Focus è organizzato in due momenti tra loro integrati: il Tavolo Tecnico di Ippocrate e il Tavolo Tecnico di Platone. Nel primo partecipano innanzi tutto i medici (geriatri, pediatri, pneumologi, psichiatri, veterinari) per dimostrare quanto questi spazi incidano favorevolmente sulla salute delle persone, soprattutto le più fragili come bambini e anziani.
Nel secondo esperti e operatori del verde descrivono requisiti e caratteristiche della flora. Tecnici, vivaisti, urbanisti, paesaggisti che, anche alla luce delle esperienze disponibili, cercano di attualizzare una tale iniziativa trasformando ad esempio aree dismesse in spazi di aggregazione immersi nella natura.
Ovviamente non possono mancare le voci di giornalisti ed esperti della comunicazione indipendenti, in grado di veicolare queste idee al grande pubblico perché possa far sentire la sua voce anche in contrasto con interessi consolidati.
Questi Tavoli Tecnici hanno anche l’ambizione di offrire Linee Guida agli amministratori e decisori politici per realizzare Parchi atti ad ospitare il verde più adatto alla zona e con contenuti oneri di manutenzione, ma anche graditi alla popolazione della zona e da questa rispettati e tutelati come patrimonio comune.

Finalità del Focus
Con il Focus 2022 Assoverde e Confagricoltura hanno scelto di adoperarsi perché nelle nostre città si diffondano i parchi della Salute, ossia aree sufficientemente ampie e opportunamente progettate, arredate, manutenute e vigilate, per divenire luoghi che contribuiscono a contrastare l’inquinamento atmosferico ed offrire più salute psicofisica a coloro che li frequentano, attraverso attività fisica e socializzazione per anziani, bambini, sportivi, ma anche spazi per animali domestici e selvatici. Tali parchi non sono facili da realizzare per la pubblica amministrazione, ma sono possibili, come dimostrato da diversi esempi in Italia e all’estero.
Siamo consapevoli che essi sono un costo per l’amministrazione e che il loro grande ritorno in termini di salute pubblica non è immediato, come tutti i provvedimenti di promozione e mantenimento della salute. Essi inoltre contrastano interessi di gruppi privati (ad esempio i costruttori) che non accettano facilmente di sottrarre suolo pubblico ai loro progetti edificatori. Precisiamo subito che realizzare un parco cittadino significa usare suolo pubblico per il verde, non attrezzare a verde facciate o tetti di edifici o piccoli angoli di suolo, anche se queste iniziative sono lodevoli. Molti credono che la città del futuro sia caratterizzata da spettacolari grattacieli; noi crediamo che il grattacielo sia la negazione dei buoni rapporti sociali e del contrasto alla solitudine e alla sedentarietà, che costituiscono due fra i peggiori nemici della salute psicofisica dell’uomo d’oggi. Ben vengano quindi questi nuovi orientamenti, ma non pensiamo che essi possano sostituire il parco in città, facilmente raggiungibile e accessibile a tutti.
Vediamo da vicino l’aspetto medico di questi parchi. Per i bambini, si tratta di giocare con altri bambini in aree dove l’aria è più pulita e non c’è il rischio di essere investiti da auto o altri mezzi di locomozione. Per gli anziani, si tratta di luoghi dove trovare qualcuno con cui intrattenersi e passeggiare, contrastando la solitudine e la depressione che più rattristano i loro giorni. Per tutti un luogo dove fare attività fisica senza timore di cattivi incontri, respirando aria meno inquinata dai gas di scarico delle auto in un contesto piacevole e prossimo, raggiungibile a piedi, con benefici per il fisico e per lo spirito.
Ogni amministratore pubblico darà ai suoi parchi all’interno della città le caratteristiche più confacenti ai bisogni dei suoi abitanti e curerà anche che alcune attività ludiche non confliggano con altre: ad esempio un percorso per biciclette e monopattini non dovrebbe coesistere con spazi pedonali, specie se frequentati da anziani e bambini. Sarà anche cura delle amministrazioni assicurare che anziani mamme e bambini possano soggiornare in luoghi puliti e ben frequentati, lontano da individui che tengono comportamenti irrispettosi delle regole della civile convivenza, urtando la sensibilità di coloro che pure hanno diritto di trovare nel parco un luogo bello, accogliente e sicuro ove soggiornare piacevolmente.
Tra i comportamenti negativi includiamo il fumo di tabacco e la dispersione di mozziconi nell’ambiente. In Italia, dopo il calo del numero di fumatori seguito all’emanazione della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, purtroppo si è ripreso a fumare e oggi tra le persone di età superiore a 14 anni una su quattro fuma e spesso getta a terra i mozziconi. Si generano pertanto ogni giorno oltre 100 milioni di mozziconi che, dispersi nell’ambiente, finiscono nelle falde acquifere ove rilasciano sostanze tossiche e talora cancerogene originate dalla combustione del tabacco, nonchè microfibrille di plastica che vengono ingerite dai pesci perché scambiate per plancton, entrando così nella catena alimentare. Fare manutenzione del parco significa mantenerlo bello, illuminato, pulito, sicuro e in buone condizioni così che esso possa offrire salute all’ambiente e alle persone.
Il Focus “I Parchi della Salute” mira a definire tutto questo nel dettaglio, così da individuare tutti i passaggi tecnici necessari per la realizzazione e conservazione del parco in città; una sorta di Linee Guida per le amministrazioni comunali che vogliano impegnarsi in questa importante realizzazione e per tutti i cittadini che speriamo di raggiungere con una convincente e chiara comunicazione, anche con l’aiuto di esperti italiani e stranieri.
Il Focus si propone infine di approfondire il valore della salute pubblica contribuendo a combattere l’isolamento e la depressione degli anziani, la sedentarietà e il fumo di tabacco, che sono tra le principali cause di malattie croniche e dei loro danni economici e sociali e che hanno comunque un rapporto stretto con l’ambiente.
Speriamo che questa iniziativa trovi il favore di tanti Italiani che già nel 2005, con il sostegno della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, hanno dimostrato di distinguere le campagne promosse per il bene di tutti rispetto a quelle tese a favorire interessi di pochi.
E’ importante che tutti capiscano che salvare il pianeta significa salvare noi stessi e che ognuno di noi è chiamato ad agire subito se vogliamo sopravvivere al danno ambientale che abbiamo generato e che sta per sopraffarci.

Riferimenti bibliografici per approfondimento

1. Whitmee S et al. Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of The Rockefeller Foundation-Lancet Commission on planetary health.
   Lancet 2015 Nov14;386(10007):1973-2028. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60901-1. Epub 2015 Jul 15.
2. Murage P et al. From drug discovery to coronaviruses: why restoring natural habitats is good for human health.
   BMJ 2021 Oct 5;375:n2329. doi: 10.1136/bmj.n2329.
3. Austen J. Human population growth is the root cause of climate change.
   BMJ 2021 Sep 30;374:n2386. doi: 10.1136/bmj.n2386.
4. Salas RN, Hayhoe K. Climate action for health and hope.
   BMJ. 2021 Aug 27;374:n2100. doi: 10.1136/bmj.n2100.
5. Godlee F. A world on the edge of climate disaster.
   BMJ 2021;375:n2441.
6. Cutler DM, Summers LH. The COVID-19 Pandemic and the $16 Trillion Virus.
   JAMA. 2020 Oct 20;324(15):1495-1496. doi: 10.1001/jama.2020.19759.
7. Garcia JI. COP21: il clima tra questioni economiche e contributi ecclesiali.
   Aggiornamenti Sociali, marzo 2016 (198-207).
8. Landi G. Contro l’ambiente.
   Aggiornamenti Sociali, dicembre 2015 (856-863).

Assoverde. Focus 2022

Quello che la medicina ci ha dimostrato circa la nocività del fumo per la salute e la vita è ultraconvincente. Bastano poche considerazioni.
1) Se confrontiamo la durata di vita di un gruppo di fumatori con un simile gruppo di non fumatori, questi vivono circa 10 anni più dei primi. il fumo di tabacco è la causa più importante di morte prematura, malattia e disabilità1
2) Il fumo è responsabile di ben 21 malattie, per cui la qualità di vita del fumatore è inferiore a quella dei non fumatori2.
3) Anche se non tutti i fumatori ammalano di cancro, quasi tutti i tumori polmonari si trovano nei fumatori.
4) La dipendenza da tabacco è una condizione cronica recidivante e va trattata di conseguenza3,4.
5) In Italia la percentuale di fumatori di età superiore a 14 anni è diminuita a seguito della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, ma è ritornata sopra il 25% nel 2021 (Istituto Superiore di Sanità).
6) La mortalità prevenibile da consumo di tabacco si aggira in Italia su 80.000 soggetti l’anno e la patologia cronica indotta (con perdita di produttività e relativi costi) è circa 30 volte tanto, a causa principalmente di tumori polmonari, ischemia cardiaca e cerebrale, COPD5,6. Il fumo in gravidanza è inoltre causa di danni e morte per il prodotto del concepimento. Questi ingenti danni derivano non solo dal fumo attivo, ma in parte minore anche da quello passivo5.
7) La lotta al fumo, se intensa, costerebbe 325 volte meno dei costi sanitari e sociali (lavorativi) supportati ogni anno dalla società5. Infatti il costo economico per fumatore è calcolabile in US$ 3,391/fumatore per anno7.
8) Anche l’uso della sigaretta elettronica e del tabacco riscaldato (IQOS), su cui stanno investendo alcuni produttori, non è esente da rischi, che, anzi, per alcune fasce di utenti (come i ragazzi) sono elevati perché, presentandosi questi device come meno dannosi delle sigarette tradizionali, li inducono ad usarli. Ciò provoca assuefazione e facile transizione anche all’uso della sigaretta tradizionale e di sostanze. Anche la vantata utilità dei device suddetti per cessare il fumo di tabacco è stata smentita8 o è molto dubbia.
9) Oltre che agli esseri umani, l’uso del tabacco nuoce anche agli animali o all’ambiente9, giacchè il fumo è un inquinante ambientale e altrettanto può dirsi dei mozziconi gettati a terra.

Alla luce di queste e altre evidenze medico-scientifiche ed economiche non si può che restare meravigliati e chiedersi come mai il fumo di tabacco o i suoi succedanei non vengano estirpati dalla società. Sinteticamente credo che le principali ragioni del persistente (e crescente) uso di tabacco e dei suoi succedanei siano da ricercare nei seguenti argomenti:
a) tutti sanno che il tabacco crea una dipendenza da sostanze tossiche, che inducono il cancro e patologia vascolare e respiratoria, ma nei fumatori prevale l’illusione che il fumo abbia effetti benefici sull’ansia, sulla tensione. Che dia benessere! Che faccia dimagrire, ecc. (illusione collettiva);
b) la politica sa che il fumo danneggia la salute pubblica, ma non prende provvedimenti per non danneggiare interessi organizzati e la filiera produttiva e distributiva;
c) la corruzione è diffusa e tocca politica, Istituzioni, scienza, cultura, Associazioni;
d) la filiera del tabacco è costituita da oltre 200.000 persone e altrettanti posti di lavoro e viene difesa in modo intelligente con mezzi finanziari molto consistenti;
e) i produttori usano mezzi di promozione e penetrazione molto abili e disinvolti;
f) la diversificazione del prodotto (e-cig o sigarette elettroniche e IQOS, acronimo di I Quit Ordinary Smoking, costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato) si è rafforzata negli anni più recenti.

In sintesi si è creata un’alleanza maligna, che è cresciuta nel tempo grazie agli enormi guadagni dei produttori (centinaia di miliardi di dollari), che hanno alimentato la corruzione, la pubblicità e la difesa legale del tabacco e comportano un rischio molto serio per chiunque ostacoli la loro azione. Oggi il denaro vale più della vita.
Il Global Tobacco Industry Interference Index 202110 mostra che l’Italia è tra i Paesi in cui le politiche relative al tabacco sono più esposte all’interferenza dell’industria. In questa biasimevole classifica, l’Italia con 79 punti su 100 è preceduta solo dalla Repubblica Dominicana (96/100), dalla Svizzera (92), dal Giappone (88). Questa classifica è ottenuta prendendo in considerazione 7 dimensioni delle interferenze e cioè:

1. partecipazione dell’industria allo sviluppo delle politiche
2. attività di cosiddetta responsabilità sociale dell’industria
3. favoritismi all’industria del tabacco
4. scarsa trasparenza dei rapporti tra settori del Governo e industria del tabacco
5. interazioni inappropriate
6. conflitti d‘interesse
7. scarsa prevenzione dell’interferenza nelle decisioni politiche e nei processi legislativi.
   Il Rapporto si dilunga nell’illustrare ognuno dei suddetti punti e non è certo sfuggito ad alcuno di noi quanto e chi ha facilitato in Italia le Multinazionali del tabacco, dalle ingiustificate facilitazioni fiscali fino alle ripetute visite di uomini politici influenti ai nuovi insediamenti produttori di alcune Aziende nel nostro Paese. Non vogliamo però entrare in questo dettaglio perché crediamo che la maggior parte degli Italiani sia contraria a questi comportamenti e, come noi, creda che vi è margine per far rinascere l’Italia e cancellare il ricordo dei tempi bui e delle iniziative sconvenienti di alcuna politica. Ci appelliamo quindi alla popolazione prima che alle sue Istituzioni, chiedendo una mobilitazione o almeno una voce ferma in favore della salute pubblica, una difesa dei nostri giovani e una condanna degli interessi particolari e delle loro manovre oscure a danno della salute pubblica.

Riferimenti bibliografici

1. Walter K. Ways to Quit Smoking.
   JAMA. 2021 Jul 6;326(1):96. doi: 10.1001/jama.2021.7239.
2. Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes.
   NEJM 372, 631-640, 2015
3. Redfield RR, Hahn SM, Sharpless NE. Redoubling Efforts to Help Americans Quit Smoking – Federal Initiatives to Tackle the Country’s Longest-Running Epidemic.
   N Engl J Med. 2020 Oct 22;383(17):1606-1609. doi: 10.1056/NEJMp2003255.
4. http://www.quotidianosanita.it Tabacco e salute mentale, un legame pericoloso. OMS: “Abitudine al fumo può ridurre speranza di vita anche di 20 anni”, Novembre 2021.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses–United States, 2000-2004
   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Nov 14;57(45):1226-8.
6. Fabbri LM. Smoking, Not COPD, as the Disease.
   N Engl J Med. 2016 May 12;374(19):1885-6. doi: 10.1056/NEJMe1515508.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs–United States, 1995-1999.
   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Apr 12;51(14):300-3.
8. Gilmore AB, Braznell S. US regulator adds to confusion around heated tobacco products.
   BMJ. 2020 Sep 16;370:m3528. doi: 10.1136/bmj.m3528.
9. Sirchia G. Tabacco, salute e ambiente.
   Convegno Confagricoltura e Assoverde, Roma, ottobre 2021.
10. Mary Assunta. Global Tobacco Industry Interference Index.2021.
    Global Center for Good Governance in Tobacco Control (GGTC). Bangkok, Thailand, November 2021.

Assoverde. Focus 2022

Premessa
Fra i tanti danni che ha provocato, la pandemia di Covid ha determinato in Italia anche un consistente aumento di fumatori(1), vanificando in tal modo gli sforzi fatti per contrastare il consumo di tabacco ed i danni che esso provoca alla salute delle persone e dell’ambiente.
Da oltre mezzo secolo infatti, ossia da quando è stato dimostrato che l’uso del tabacco è una dipendenza che nuoce alla salute*, è progressivamente cresciuto il contrasto al suo uso. Questo contrasto ha avuto solo parziale successo e oggi siamo ancora a dirci che in Italia i fumatori sono calati fino al 2020 in modo irrilevante** e poi sono di nuovo aumentati. Non solo: si stanno anche consolidando il vaping e IQOs con nuove incognite e relativi rischi. Come mai? La risposta è a tutti nota. La forza economica, gli strumenti di penetrazione sociale e le capacità difensive dei produttori e commercianti di tabacco sono capaci di ostacolare ogni iniziativa contraria ai loro interessi. Eccezione la Legge per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo (Legge n.3 del 16/01/2003, art.51) che ha avuto successo per alcune fondamentali ragioni:
① impianto giuridico – Tutela dei non fumatori in base alla parità dei diritti di tutti i cittadini (se si ammette la libertà di fumare, si deve anche ammettere la libertà di non fumare, sia attivamente che passivamente)
② strategia procedurale – Delega al Governo e relativo provvedimento all’interno di una legge finanziaria, dettagli tecnici rimandati al DPCM
➂ indipendenza del proponente – Non vive di politica.

La legge ha avuto successo e ha trovato il consenso della grande maggioranza degli Italiani, ma non sono seguiti gli altri provvedimenti messi in agenda, specie la prevenzione dell’iniziazione della dipendenza nei giovani. Questo grave rallentamento è dovuto al fatto che gli interessi organizzati(2):
a) impressionano la politica (timore di disoccupazione, reazioni delle categorie)
b) coinvolgono e finanziano Università, ricerca, stampa, politica***

c) investono molte risorse in abile propaganda occulta o manifesta e in misure di contrasto ai provvedimenti che limitino la loro attività
d) i produttori stanno abilmente differenziando su prodotti che hanno presa sui giovani.
L’influenza negativa degli interessi organizzati (e specialmente dell’industria) verso la salute pubblica non è oggi esclusivo del tabacco, ma è comune a molti altri settori, specie l’alimentazione(3).

Che fare di fronte a questa realtà?
Io credo che dobbiamo innanzi tutto denunciare senza sosta le inadempienze istituzionali oggi macroscopiche: mancano i controlli di legge con l’adeguamento alle nuove realtà (si fuma nei gazebo dove si consumano alimenti), i controlli sui luoghi di lavoro, compito delle ASL, sono pressoché inesistenti, vi sono facilitazioni fiscali (accise basse), non vi sono incentivi all’agricoltura per la conversione delle colture del tabacco in altre colture, ma avviene l’esatto contrario, non vi è ricerca indipendente su fumo, vaping e IQOS. La dispersione dei mozziconi non viene sanzionata. L’educazione civica nelle scuole primarie è lasciata alle iniziative degli insegnanti e non è strutturata, la pubblicità occulta dei produttori (specie nei film) viene tollerata.
Abbiamo però capito che anche provvedimenti semplici e fattibili che correggono le lacune sopra citate non riescono a nascere nelle Istituzioni pubbliche. Bisogna allora puntare sulla comunità (o società civile(+)) sostenuta da mecenati, da persone che dolorosamente sono stati colpite dalle malattie da fumo, organismi scientifici e della comunicazione indipendenti. Anche in questo caso il mancato investimento dello Stato nella ricerca e nella comunicazione indipendente e nella loro valorizzazione viene pagato a caro prezzo dalla salute degli Italiani. La politica dovrebbe operare con e per i cittadini nell’interesse esclusivo di questi ultimi(4) e la società deve premere senza sosta perché ciò avvenga. Difficile, ma non impossibile.

Riferimenti bibliografici

1. Pacifici R. Comunicazione 2022.
2. Proctor RN. The cigarette: a political history. The past, present and future of US Tobacco. JAMA 324, 10-11, 2020.
3. Editorial. Obesity and the COVID-19 pandemia. BMJ 2020;369:m2237.
4. Adams JM: Smoking cessation. Progress, barriers and new opportunities. The Surgeon General’s report on smoking cessation. JAMA 323, 2470-71, 2020.

• * In Italia ogni anno 70-80.000 morti premature di cui 43.000 per cancro (S. Gori, Fondazione AIOM, Quotidiano Sanità, 8 agosto 2020).
  ** Nel 2019 la percentuale di fumatori era analoga a quella del 2008 (22% circa) dopo il calo seguito all’entrata in vigore della legge 3/2003.
  *** Oggi molti Enti e Istituzioni non accettano partecipazioni di alcun tipo da soggetti che operano contro il bene della società (produttori e commercianti di tabacco, produttori e venditori di armi, ecc.).
• Nota. (+)La grande maggioranza degli Italiani esprime un biasimo nei confronti del fumatore giacché lo ritiene:
• 1) iniquo, in quanto scarica su tutta la collettività i costi sanitari e sociali che lui solo genera;
• 2) irrispettoso del diritto di tutti di vivere in un ambiente non contaminato;
• 3) irrazionale, giacché continua a fumare malgrado sappia che il fumo danneggia la salute riducendo la sua durata e qualità di vita;
• 4) inconsapevole di essere uno strumento utilizzato da alcuni cinicamente ai fini di un lauto profitto.

Come cambia la Medicina Territoriale

Molto prima dell’anno 2000 era apparso chiaro che la Medicina Territoriale era chiamata a svolgere un crescente numero di compiti.
A. Vi era la pressante richiesta della popolazione per un medico curante molto accessibile, molto disponibile, bravo umanamente e professionalmente: raggiungibile subito e facilmente, vicino a casa. Si chiedeva anche la disponibilità alle visite domiciliari sia dell’Internista che del Pediatra e di altri specialisti territoriali o ospedalieri.
B. I pazienti non volevano troppa burocrazia e non volevano recarsi da un posto all’altro continuamente per ottenere la diagnosi e la cura delle loro patologie.
C. I malati cronici volevano essere seguiti regolarmente e poter parlare con il medico per risolvere i loro continui problemi o i loro dubbi.
D. Vi era la necessità di disporre di Ospedali locali dove poter ricoverare i pazienti meno complicati (ricoveri di sollievo, anziani malati e soli, precoci dimissioni dall’Ospedale).
E. Vi era il problema di eseguire rapidamente e bene le indagini prescritte senza doverle continuamente ripetere.
F. Vi era il problema delle RSA e di come renderle più vivibili, meno costose per il ricoverato o i parenti, disponendo anche di assistenza medica e di personale più preparato e amichevole; come inoltre inserire queste strutture in una rete collegata con altri presidi sanitari come gli Ospedali di Comunità (o Presidi Ospedalieri Territoriali – POT), ma anche con il domicilio del malato quando venisse dimesso, così da rendere continua l’assistenza, impiegando personale più qualificato, sia di tipo sanitario che sociale, incluse le badanti.
G. Vi era infine la necessità di potenziare la prevenzione e la promozione della salute che sono alla base del contenimento delle patologie più invalidanti e costose; queste, essendo misure di salute pubblica, sono di pertinenza della ASL ma non possono prescindere dal medico curante

Tutte queste attività devono vedere al centro del sistema il Medico di Medicina Generale, che si trova così sommerso da una quantità di lavoro enorme e talora improprio.
Come conciliare queste molteplici necessità?
Credo che serva un’organizzazione nuova, nuove figure professionali, nuove soluzioni, ma anche maggiori investimenti e migliori strategie. Per dare inizio a questo percorso culturale e operativo pensammo agli inizi del 2000 di realizzare innanzi tutto una Casa della Salute, presidio diffuso in altri Paesi (Gran Bretagna, Nord Europa, Stati Uniti) e anche in alcune Regioni italiane, identificata con varie terminologie: Casa di Comunità, Casa della Salute, Patient-Centered Medical Home (PCMH), Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP), Centro Medico Territoriale, Community Health Centre.
Ci rendemmo subito conto che con questi nomi si intendevano realizzazioni assai diverse tra loro e quindi pensammo di disegnare una struttura chiara e funzionale che denominammo provvisoriamente Unità Territoriale di Assistenza Primaria (UTAP) e che volevamo sperimentare nel territorio prima di proporla a tutte le Regioni. Il disegno ipotetico dell’UTAP era il seguente:

1. Alcuni Medici di Medicina Generale che non scelgono di lavorare da soli nel loro studio professionale (che va rispettato perché necessario in molte situazioni) si associano possibilmente in un comune luogo fisico (UTAP) ove collocano il loro studio professionale, coordinando l’orario di apertura ai malati loro e a quelli degli altri medici consorziati, in modo da coprire almeno 12 ore al giorno per tutti i giorni dell’anno. Il paziente può così trovare sempre un medico disponibile almeno nelle ore diurne. L’UTAP potrebbe essere diretta da un Medico consorziato o altro Medico con un minimo di esperienza di gestione di struttura complessa.
2. A seconda delle possibilità e delle opportunità questa UTAP può utilmente situarsi insieme ai POT e ai Walk-in Centres, ossia Poliambulatori specialistici aperti al pubblico ininterrottamente e senza prenotazione, a prezzo calmierato.
3. Il Medico nel suo studio, ovunque collocato, ha bisogno oggi di approfondimenti diagnostici rapidi in situ o in ambiti vicini (elettrocardiogramma, ecodoppler, indagini ematochimiche). La Lancet Commission on Diagnostics(2) afferma che questa è una priorità della sanità che va affrontata al più presto; egli si sente inoltre più tranquillo se può disporre di una second opinion o consulenza di tipo diagnostico e terapeutico, sia con contatto telematico, sia fisicamente con un Walk-in Centre o analoga struttura.
4. Lo studio professionale consortile potrebbe essere dotato di un front office esperto che sappia effettuare un triage che indirizzi il paziente al Medico di Medicina Generale, se necessario, oppure se cronico ad un Medico Assistente, il cui compito sia quello di coadiuvare il Medico titolare oltre che nelle visite domiciliari, nella presa in carico del paziente cronico, comprensivo di Valutazione MultiDimensionale (VMD), redazione del Piano di Assistenza Individuale, sua periodica revisione, monitoraggio e guida proattiva del paziente nella rete dei servizi socio-sanitari che si rendano necessari, in collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale e con Medici specialisti, personale infermieristico, amministrativo, ma anche socio-assistenziale e di servizio alla casa e alla persona. Quest’ultimo è parte del Piano di Assistenza Individuale in quanto la Prescrizione Sociale(3) fa seguito alla valutazione suddetta, che è necessario includa i cosiddetti Determinanti Famigliari, Sociali e Ambientali di Salute e Benessere, la cui grande influenza sulle condizioni di salute psico-fisica del paziente è oggi da tutti riconosciuta (Tabella).

Così facendo, si potrebbe assicurare al paziente cronico un percorso socio-sanitario continuativo e integrato e un monitoraggio delle sue condizioni di salute e di benessere che si snodi dallo studio del Medico attraverso presidi intermedi di riabilitazione fino al domicilio individuale o collettivo. Tra le collaborazioni potrebbe figurare anche un farmacista con nozioni di farmacologia clinica, figura preconizzata fin dagli anni ’80 del Novecento dal Prof. Renato Rondanelli, Direttore del Servizio di Farmacia e Farmacologia Clinica del Policlinico S. Matteo di Pavia. Questi potrebbe gestire una scheda elettronica dei farmaci assunti dal paziente, così da valutare sia la compliance del paziente alla terapia farmacologica, sia le interazioni tra i farmaci che assume. Oggi sappiamo infatti che spesso il paziente interrompe la terapia o al contrario si automedica con prodotti di diverso tipo e può ricevere danni anche rilevanti dagli effetti indesiderati provocati da queste pratiche. I danni provocati dall’assunzione contemporanea di molteplici farmaci nei pazienti cronici sono talmente frequenti e seri che oggi si raccomanda al Medico curante di rivedere ad ogni incontro con il paziente cronico o anziano il suo piano terapeutico con lo scopo di ridurre se possibile il numero di farmaci che egli assume. Mai come in questo caso “less is more” e la parola d’ordine è “de-prescrivere”.

5. Il punto 4 sopra riportato identifica una rete assistenziale socio-sanitaria che dovrebbe includere anche una RSA di nuova concezione, ossia una struttura che entri a far parte e si integri nella rete socio-sanitaria territoriale, e che disponga di personale sanitario e assistenziale opportunamente formato e aggiornato.
   Questo modello organizzativo piacque alle Regioni e alla loro SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) all’epoca guidata con abilità e convinzione dall’ex Assessore della Regione Veneto, Luigi Covolo.
   Per arrivare ad una soluzione organizzativa soddisfacente ed economicamente sostenibile appare evidente che lo studio medico e l’UTAP necessitano di personale sanitario e non sanitario, di strutture e attrezzature, con particolare riguardo alla digitalizzazione e alla telemedicina. Ma ancor più importante oggi è riqualificare il Medico. Il Medico va motivato, aggiornato e valorizzato in modo sostanziale anche perché è noto che solo un Medico soddisfatto può soddisfare i pazienti e la sanità. Bisogna ricostruire un percorso che premi il merito professionale ed umano, che assicuri una carriera e una retribuzione dignitosa ma soprattutto uno status sociale elevato attraverso il rispetto delle sue competenze e della sua autonomia. E’ importante inoltre evitare che i Medici vengano oberati di lavoro e di compiti spesso impropri. Il Medico deve trovare il tempo per parlare con il paziente, per pensare, per studiare e per disporre di una vita famigliare e sociale.
   Per realizzare tutto questo o altro modello anche migliore non bastano più promesse e ipotesi: serve un serio rifinanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, ma serve soprattutto che i decisori politici comprendano che la salute della popolazione e il suo benessere non sono un costo improduttivo ma un motore di sviluppo sociale ed economico del Paese.
   

(1) Presentato al Congresso Consorzio Sanità “Dal piano Agenas in poi: riorganizzazione della Medicina Generale .- Dalla teoria alla pratica”, Milano, 19 febbraio 2022.
(2) Fleming A. et al, The Lancet Commission on Diagnostics: transforming access to diagnostics.
Lancet on line 398, 1997-2050, 2021.
(3) Drinkwater C. et al. Social prescribing. BMJ 2019,364:1285 (30/3/2019).

Nel 1950 gli Italiani erano poco più di 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di circa 65 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, i quali dopo la pensione (ossia a 65 anni) escono di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:

1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.

Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi. Per loro è più frequente l’indicazione a rivolgersi al medico di base e alle strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze Sanitarie Assistenziali, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, vigilanza e cure domiciliari). Per gli anziani quindi più che per altri è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative di infermieri e altro personale esterno di assistenza o di servizio, che vengono ingaggiati per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici ed organizzativi su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il pianeta. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti più a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate, caratterizzate da un costo molto basso.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi studiati, sperimentati e ben realizzati.
Questo percorso di innovazione esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire oltre al valore professionale anche un punteggio di carriera e all’Ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato. Con l’avvento delle Case della Salute e degli Ospedali territoriali, di recente avviato, il medico di base avrà a disposizione anche ambiti professionali alternativi, più prossimi e utili per seguire i propri pazienti quando ricoverati.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come POT, RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, meglio se dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute emani al più presto gli standard operativi di queste strutture e dia inizio alla loro sperimentazione, misure che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

LA CURA DEGLI ANZIANI

Proposta operativa

Il rispetto degli anziani e il contrasto pratico all’ageism (discriminazione degli anziani) passa attraverso i seguenti punti:
1) una pensione sufficiente;
2) un’abitazione decente, personale di cura della casa e della persona, vigilanza costante (Custode Socio-Sanitario) (1) in raccordo con medici e RSA;
3) un’RSA sul modello Green House (JAMA 326, 1568-70, 2021, Abbasi J, intervista a Terry Fulmer, Presidente della John A. Hartford Foundation New York City, per il miglioramento della cura degli anziani). Piccole comunità di 12 persone omogenee (per patologia, cultura, ecc.), gestite da infermieri specializzati con aiuto di ausiliari e dei famigliari che sono fondamentali per aiutare ad assistere il loro caro, divenendo parte del team di cura;
4) cambiare luogo di residenza è pericoloso per gli anziani. Bisogna sperimentare la nursing home a domicilio, come abbiamo fatto per l’Ospedale a domicilio, fornendo servizi di cura della casa e della persona per aiutare i famigliari se ci sono. Ci sono già modelli sperimentali come CAPABLE della John Hopkins School of Nursing
5) la RSA deve essere parte del Servizio Sanitario Nazionale, finanziata dal Servizio Sanitario Nazionale oltre che da risorse del soggetto ricoverato se esistenti. E’ dotata di personale sanitario e ausiliario dipendente, con impegno a tempo (rotazione ogni 3 anni), che deve essere preparato e valutato da esame triennale, vigilato da ispettori e telecamere. La rotazione va fatta tra domicilio-RSA-POT. Sarebbe bene che le RSA fossero parte degli Ospedali (POT), come era un tempo (Reparto Cronici). La RSA prepara ed esamina anche le badanti per assistenza domiciliare. Deve inoltre disporre anche di sistematica presenza part time del Medico di Medicina Generale (giro di visite 2 volte la settimana e al bisogno);
6) luoghi ove soggiornare e intrattenersi per combattere solitudine, sedentarietà, depressione (con intrattenitori) (Centri ricreativi, Parchi della Salute);
7) gli anziani che possono lavorare devono essere sollecitati a farlo (artigiani, medici, insegnanti, ecc.) ed eventualmente devono essere retribuiti con piccole cifre. Il lavoro mantiene sani corpo e mente. Devono anche partecipare ad attività culturali e sociali.

(1) I Custodi Socio-Sanitari sono visitatori dipendenti da Istituzioni di volontariato privato sociale, preparati per controllare che le condizioni di vita degli anziani che vivono soli e in condizioni disagiate siano soddisfacenti. Essi lavorano in collaborazione con i medici territoriali e con gli assistenti sociali del Comune per seguire e migliorare le condizioni di salute e di benessere dei loro assistiti (cfr. anche Sirchia G e Parravicini A. L’iniziativa del custode sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: “Spunti per una sanità migliore”, Appendice C, pp. 177-183. Piccin Editore, Padova, 2011.

Potevamo reagire meglio?

Se è vero che “del senno di poi son piene le fosse” è altrettanto vero che esaminare i fatti accaduti per capire se e dove abbiamo sbagliato è una misura intelligente di prevenzione di futuri errori. E qualche errore nell’epidemia di Covid-19 è stato commesso. Ecco quelli che a me sembrano più significativi in campo sanitario:

1. Alle radici della batosta vi è la convinzione assai diffusa tra i decisori politici che la Sanità costituisca un costo poco produttivo da contenere. Convincimento, questo, che non è mutato con la pandemia, e per convincercene basta vedere quante risorse sono state allocate a questo settore sia nel PNRR che nella recente Legge Finanziaria. Si tratta di cifre che non compensano nemmeno il mancato adeguamento al costo della vita, che per oltre 10 anni è stato imposto alla Sanità italiana (tra il 2011 e il 2021) da diversi Governi. Si tratta di un atteggiamento che, ignorando una ricca letteratura internazionale e ripetute indicazioni di autorevoli organizzazioni, continua a ritenere secondari i compiti della Sanità, dell’educazione, del benessere sociale, della ricerca scientifica e della cultura nello sviluppo socio-economico della Nazione. Un atteggiamento che non ha avuto ripensamenti nemmeno oggi, e non ha cambiato idea nemmeno dopo la pandemia che ha messo in grave difficoltà non solo la Sanità, ma tutta la Nazione.
2. Forse a causa della limitatezza di risorse, ma anche all’impreparazione e all’inspiegabile silenzio degli Organismi a ciò deputati, il Ministero ella Salute ha smantellato nel 2011 il Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie, costituito e finanziato nel 2003 sul modello dei CDC americani, in occasione della prima SARS (Decreto Legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in Legge 26 maggio 2004, n. 138). Si tratta di Centri Regionali coordinati da un Centro Nazionale, il cui compito è di vigilare ininterrottamente e nel contesto di una rete internazionale di vigilanza sulla comparsa di focolai di infezione, che molto frequentemente si verifica nel mondo, così da valutare l’origine, la diffusione e la pericolosità per tutto il pianeta, in modo che ogni territorio possa procedere ad un risk assessment, al risk management e al risk communication, che stanno alla base del Piano Pandemico Nazionale che definisce le strategie, i percorsi e l’operatività inerente che ogni Nazione deve continuamente aggiornare per essere pronta ad affrontare un’eventuale (e attesa) epidemia. Non è infatti possibile mettere in atto una risposta efficiente se non si dispone di un Piano Strategico redatto in periodi di normalità e se un Piano non viene continuamente aggiornato e mantenuto vivo, in analogia a quanto insegnano Vigili del Fuoco, Forze Armate e Protezione Civile. Venendo meno l’organismo deputato a redigere, manutenere e aggiornare il Piano Pandemico, l’Italia si è trovata di colpo nel pieno della bufera senza aver preparato nulla. Ci siamo trovati così senza materiale strategico (mascherine, altra protezione individuale, respiratori, ecc.), senza sufficiente personale sanitario, senza strutture mobili per il potenziamento degli Ospedali, senza Direttive precise. L’ultimo Piano Pandemico risaliva al 2006. Per la verità anche il resto dell’Europa e anche Organismi internazionali come l’OMS sono stati spiazzati dall’emergenza Covid e sono entrati in affanno, comportandosi a volte in modo confuso e poco trasparente.
3. La dichiarazione dello Stato di Emergenza del 31 gennaio 2020 non è stata corredata da un provvedimento urgente da portare all’approvazione del Parlamento che definisse come tutti i poteri venissero posti in capo al Presidente del Consiglio, per 6 mesi rinnovabili, anche in deroga a tutte le normative vigenti, con le dovute eccezioni (norme costituzionali emanate entro la data di pubblicazione della suddetta legge, impegni internazionali già sottoscritti), così da evitare le contestazioni e diatribe che hanno avuto luogo e che certo non hanno contribuito a rasserenare una popolazione già turbata dai pericoli sanitari ed economici dell’epidemia. Serenità turbata in particolare da una comunicazione disastrosa, dove non era chiaro chi fosse il portavoce ufficiale del Governo e dove la scena è stata occupata da personaggi i più diversi e non sempre accreditati, che con la complicità delle televisioni ancora oggi si alternano quotidianamente con l’obiettivo di premiare se stessi e di dare spettacolo più che di informare e tranquillizzare il pubblico. Difficile dire quale sia stato il danno provocato dalla mancanza di una corretta e professionale informazione al pubblico, ma anche al personale sanitario, e forse molte reazioni sociali (o antisociali) non sono estranee a questa mancanza.
4. Nei Paesi più evoluti le Forze Armate costituiscono una preziosa risorsa, sia operativa che di ricerca, per il contrasto alle calamità. Anche le nostre Forze Armate hanno molto contribuito e lodevolmente; ma i loro mezzi finanziari esigui e le risorse stanziate più per missioni di pace che per utilità nazionale le hanno limitate non poco. Ad esempio, in tema di strutture mobili necessarie ad ampliare la risposta degli Ospedali civili [cosiddetti Nightingale Hospitals in Gran Bretagna o MASH (Mobile Army Surgical Hospitals) in Usa] e di personale sanitario militare necessario a gestirli, se disponili in larga misura avrebbero forse consentito a dividere meglio le postazioni Covid da quelle non-Covid, riducendo, se non evitando, che la patologia ordinaria venisse penalizzata (e dovesse rinunciare alle cure) per la scarsa disponibilità di Pronto Soccorso con adeguato triage, di Medici di Medicina Generale, di specialisti e di ricoveri ordinari. Quante e quali siano state le conseguenze di queste carenze è difficile dire, ma certe cose non sono state di poco conto. Mike Ryan, responsabile dell’World Health Organization per le emergenze pandemiche, intervistato da STAT alla fine del 2021, ritiene che, considerando un orizzonte sopranazionale, i principali errori effettuati in occasione del Covid-19 siano stati:
   1) premura di tornare alla normalità
   2) oscillazioni tra lockdown completo e apertura completa
   3) scarsa disponibilità di vaccini per i Paesi emergenti
   4) scarsa fiducia delle popolazioni per i loro Governi
   5) pessima comunicazione, che ha inficiato la consapevolezza e la volontà del popolo di seguire le Direttive
   6) insufficienti risorse per la Sanità e la salute pubblica
   7) inadeguati Piani Pandemici per la preparazione alle epidemie, con mancanza di personale sanitario, strutture e organizzazione.

In conclusione, abbiamo fatto errori in questa ancora non terminata battaglia contro il Covid-19. Spesso viene detto che la Sanità italiana ha reagito bene, meglio di quella di altri Stati. Premesso che si è comportata in modo esemplare la maggior parte dei sanitari, che hanno pagato un caro prezzo personale, io condivido questo giudizio per quanto riguarda il 2021, molto meno per quanto avvenuto nel 2020 e quasi niente per quanto concerne la preparazione del Paese ad affrontare le emergenze pandemiche prima della pandemia di Covid-19. La preparazione è stata infatti gravemente insufficiente, malgrado non siano mancate le epidemie che sono scoppiate dopo la prima Sars nel 2003-2004 e soprattutto, come già in precedenza ricordato, malgrado in occasione della prima Sars del 2003 il Ministero della Salute avesse già istituito e avviato un Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie per la vigilanza e il contrasto alle epidemie, grazie anche al forte supporto del Segretario di Stato americano alla Salute, Tommy Thompson, alla disponibilità del CDC di Atlanta (Georgia, USA) e all’impegno intelligente, abile e convinto di alcuni alti dirigenti del Ministero stesso e dei loro collaboratori.
Oggi le cose non sono finite, ma sono certo migliorate. Non so tuttavia se la lezione è servita a correggere gli errori che abbiamo fatto. Ad oggi non mi sembra sia stato avviato un processo di revisione dell’operato italiano e di correzione degli errori fatti. Vedo al contrario un tentativo di sorvolare sulle manchevolezze senza predisporre un vero e importante Piano di Interventi, necessario a scongiurarne la ripetizione. Il mio auspicio è che questo processo di revisione inizi al più presto, sia improntato alla massima onestà e trasparenza e venga seguito dalla ricostruzione dell’intero sistema di vigilanza continua e contrasto alle pandemie.

Su questi importanti temi vorrei proporvi quattro riflessioni:

1. Ruolo della Medicina Interna nei reparti di chirurgia specialistica.
   La Medicina Interna (e con essa la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti, ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a dialogare con loro, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con robot e strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà. In alternativa e nel breve tempo si potrebbe ipotizzare che il paziente chirurgico in Ospedale, nel reparto di degenza, venga gestito dall’Internista in funzione di coordinatore degli specialisti di volta in volta consultati: una sorta di hospitalist.
2. La figura del medico in Ospedale. C’è ancora un Primario medico?
   In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. In un’Azienda sui generis il medico del Servizio Sanitario Nazionale è diventato una risorsa produttiva, sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il Primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il Primario e il Capo Dipartimento non possono organizzare il lavoro di Reparto, dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta, ma non a condizione che il Reparto manchi dell’indispensabile riferimento di un vertice esperto responsabile del suo buon andamento clinico e organizzativo-gestionale. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestionali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il Primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo, pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che, dove mancano un vertice esperto e una linea di comando e controllo, le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti professionali loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti e comporta danni al paziente che, quando sente il medico estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.
3. Migliorerà il Servizio Sanitario Nazionale nel prossimo futuro? Grazie a quali provvedimenti?
   Alcuni di questi mi sembrano carenti o suscitano perplessità. Ad esempio:
   a) il finanziamento nei prossimi anni non mi sembra molto confortante (vedi qui di seguito Tabelle tratte dai documenti del Ministero Economia e Finanze)

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b) l’attenzione alla salute pubblica, la risposta alle epidemie, la promozione della salute e la prevenzione primaria sono molto scarse
c) il medico in Ospedale e nel territorio e la sua subordinazione al potere politico e amministrativo sembrano restare come sono
d) egualitarismo demagogico, motivazione e aggiornamento, marginalità nelle scelte, assenza di carriera significativa e magri salari non vengono toccati.

4. I rapporti tra Stato e Regioni e il Ministero della Salute.
   Il Ministero della Salute ha subito danni ingenti dalla politica dell’austerity e si è progressivamente indebolito. Ciò è grave, stante i compiti che competono al Ministero, che deve definire i principi su cui poggiare il sistema sanità e verificarne il rispetto in tutto il territorio nazionale. Ciò significa anche ad esempio definire gli standard validi per tutta la Nazione, come:
   a) quantità, qualità e costi dei LEA
   b) standard per Case di Comunità e POT circa requisiti, compiti e funzioni
   c) potenziamento della Medicina territoriale e dei Medici di Medicina Generale. A mio avviso, ad esempio, non è necessario che tutti i medici territoriali diventino dipendenti. Possono operare come convenzionati nel loro studio, purchè ben coordinati con la Casa di Comunità. Penso che quest’ultima debba invece essere affidata a medici dipendenti, con assicurata una carriera legata al merito. Le Regioni diranno dove utilizzare i medici convenzionati, meglio se tra loro aggregati.
   E’ importante però che tutti i medici abbiano la possibilità di essere motivati, formati e aggiornati con il CPD (Continuous Professional Development). Il medico scontento non è efficace ed il malato ne paga le spese. Purtroppo di tutto ciò non si vede traccia nei programmi futuri.

Purtroppo le lacune sono molte e, come spesso accade in Italia, le cose cambiano nella realtà sulla spinta di forze politiche, sindacali o altre anche senza specifiche leggi. Le Regioni hanno occupato molti spazi rimasti liberi o non ben definiti e oggi premono per l’”autonomia differenziata” ex art. 116, comma 3 Cost., che consentirebbe alle Regioni la “tutela della salute” con esclusione quasi totale del Governo centrale dalla sanità. La conseguenza più vistosa sarebbe l’ufficializzazione di 19+2 sistemi regionali diversi e l’automatico sovvertimento della legge 833/1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Aggiungo che cadrebbero anche i contratti collettivi di lavoro, e questo forse non è un male ma un modo di spingere i Sindacati a visioni più moderne e liberali. Ne discenderebbero differenti trattamenti dei cittadini e del personale sanitario con diseguaglianze di valenza etica e costituzionale. Non so se questa strada sia auspicabile, ma mi sembra che l’impegno di alcune Regioni per l’autonomia differenziata sia molto insistente.

La storia ufficiale italiana post-bellica è ricca di retorica e di slogan propagandistici, ma poco storica. Faccio solo alcuni esempi:

1) “La Repubblica italiana è nata dalla resistenza”. La Repubblica è nata dalla sconfitta dei nazi-fascisti ad opera degli Alleati, che ha consentito agli Italiani di istituire un Governo provvisorio anti-fascista e di effettuare un Referendum per porre fine alla dinastia sabauda e alla serie di errori da essa effettuati.

2) “Gli Alleati hanno liberato l’Italia”. Gli Alleati hanno aperto nel 1943 un fronte meridionale in Italia per alleggerire la pressione sul fronte occidentale e su quello orientale che trovavano non poche difficoltà ad avanzare verso la Germania. Ne sono prove non solo le ripetute istanze di Stalin, ma anche il lungo tempo che gli Anglo-Americani hanno impiegato a risalire l’Italia, nonché la diffidenza e la scarsa considerazione che essi hanno manifestato verso gli Italiani. Il fronte italiano è servito a tener impegnati i Tedeschi su un fronte meridionale che li costringeva ad impegnare risorse aggiuntive. L’Italia è stata devastata dagli Anglo-Americani con bombardamenti a tappeto sulle nostre città e l’Italia interessava come nazione strategica in funzione anti-sovietica e nazione a controllo alleato.

3) “La dittatura fascista e quella nazista sono state dittature della Destra, mentre il comunismo è stato un Governo autoritario della Sinistra”. Le due forme invece sono comparabili, ma la damnatio memoriae si applica alla prima ma non alla seconda.
Tutte e tre le dittature hanno una natura socialista e hanno generato esecuzioni e morti in misura sovrapponibile, se non addirittura superiori nell’URSS e nei Paesi satelliti.

4) “La nostra Costituzione è tra le più belle del mondo”. La nostra Costituzione ha rappresentato un compromesso tra i comunisti (che vagheggiavano uno Stato simile a quello sovietico) e i Liberali che con altre forze moderate e con i Cattolici si ispiravano ad uno Stato democratico. Il compromesso è riuscito solo in parte e le zone grigie sono molteplici, tanto da ispirare il giudice costituzionale Luigi Mazzella a intitolare un suo libro come “Debole di costituzione”: Dato che gli interessi contrapposti degli schieramenti politici non trovavano soluzione, e dato che le loro contrapposte posizioni ideologiche non erano e non sono conciliabili, i costituenti hanno disegnato uno Stato che si preoccupava di distribuire il potere e di smontare quello fascista, senza preoccuparsi delle conseguenze di alcune scelte pasticciate. Alcuni premevano per una Repubblica Federale (e tra questi don Sturzo che non faceva parte della Costituente, ma la influenzava pesantemente), altri non erano convinti di questa scelta. Si giunse così ad una specie di decentramento non solo amministrativo, m

Diceva il Professor Luigi Villa, clinico medico a Milano e mio Maestro, che una buona anamnesi consente mezza diagnosi. Se applichiamo questo principio al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, vediamo che esso nasce nel 1978, 30 anni dopo quello inglese cui si ispira, e che quest’ultimo prende vita per iniziativa del Ministro della Sanità socialista del tempo come “nazionalizzazione della sanità inglese”. Esso quindi è totalmente pubblico, finanziato con la fiscalità generale, gratuito al punto di erogazione dei servizi, offerto a tutti coloro che si trovano sul suolo inglese senza alcuna discriminazione.
Così origina anche il nostro SSN, ma presto cominciano pericolose interferenze che ne minano la natura. La Costituzione italiana del 1947, sotto la spinta di persone autorevoli e interessi politici ed economici, ha previsto che in Italia nascessero le Regioni, organismi di governo territoriale cui lo Stato Centrale delega in tutto o in parte i poteri in alcuni ambiti. Tra questi la Sanità, ossia l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari; purtroppo però la ripartizione dei poteri tra Stato Centrale e Regioni non è mai stata definita con chiarezza e ciò ha creato un crescente contenzioso tra Stato e Regioni, anche perché le Regioni rivendicano sempre maggiori spazi decisionali e lo stato Centrale è lentamente retrocesso e progressivamente indebolito.
Nel 2001 la Costituzione è stata modificata in senso ancor più favorevole alle Regioni, senza però fare chiarezza sui rispettivi poteri. Oggi possiamo ritenere che allo Stato Centrale rimangono per la Sanità solo i poteri di fissare i principi del sistema e di assumere tutti i poteri in caso di emergenza nazionale.
In questo clima di non sempre pacifica convivenza tra Stato Centrale e Regioni, queste hanno spinto verso un’autonomia sempre maggiore, che le ha portate ad esempio a disegnare e attuare organizzazioni sanitarie tra loro diverse per quantità, qualità e costo dei Livelli di Assistenza erogati, senza peraltro una chiara definizione dei relativi standard né efficienti controlli dello Stato su questi parametri; la crescente limitazione delle risorse disponibili per la Sanità, ha peggiorato situazioni di disparità con diseguaglianze tra i servizi erogati incompatibili con principi costituzionali di parità di diritti e con disagi assai gravosi per i cittadini. Ma oltre alle diseguaglianze, altri tre fondamentali errori sono stati fatti in sanità, sia dallo Stato Centrale che dalle Regioni:

1) disinvestire in Sanità, riducendo l’adeguamento del costo della vita per un decennio con perdita di valore elevato (stimato da alcuni in circa 37 miliardi di Euro)
2) spendere la maggior parte delle risorse disponibili per la diagnosi e la cura, riducendo al minimo gli investimenti per la medicina territoriale, la prevenzione, la ricerca e l’ambiente
3) ignorare il rischio di emergenze sanitarie (come le epidemie) e addirittura smontare quel poco di sistema di vigilanza continua, di gestione e comunicazione del rischio che era stato affrontato in precedenza.

A queste gravi lacune altre peraltro se ne sono aggiunte, quali lo stravolgimento dei principi stessi del SSN, che da tutto pubblico è stato trasformato in alcuni territori in pubblico-privato accreditato (ossia finanziato dal denaro pubblico) con un ruolo del privato accreditato che non è più complementare e integrativo del pubblico. Anzi i Gruppi privati sono divenuti talmente potenti da marginalizzare la componente pubblica, condizionando anche la politica regionale grazie alla loro massiccia presenza e potenza economica. La cosa non è di per sé criticabile, ma è molto criticabile che essa sia intervenuta non per volontà del Parlamento nazionale, ma per iniziativa di poche Regioni, senza un disegno strategico condiviso, senza una chiara volontà popolare.
Nel servizio pubblico peraltro è sorta per iniziativa di alcuni economisti una visione aziendalistica che ha posto i bilanci e la governance come suoi obiettivi primari al posto della medicina e dei malati. Anche Papa Francesco ha denunciato questa distorsione provocata dalla aziendalizzazione delle strutture, che vede oggi i malati e i medici occupare un ruolo subalterno rispetto ad un potere amministrativo quasi assoluto e Direttori Generali di nomina politica: economicismo e invadenza politica che hanno trasformato il pubblico ostacolandone ancora di più la disponibilità economica, lo sviluppo e la competitività con i privati.
Ma un commento particolare è obbligatorio nei confronti della prevenzione. Gli economisti per anni ci hanno ammonito sul fatto che l’invecchiamento della popolazione e il progresso tecnologico avrebbero fatto esplodere la spesa sanitaria e reso economicamente insostenibile il SSN. Solo la prevenzione, specie quella primaria proattiva a basso costo, insieme ad una maggior appropriatezza delle cure e alla riduzione dei grandi sprechi dell’attuale Sanità potrebbero attenuare questo rischio. La prevenzione è infatti un investimento ad alto ritorno economico e in particolare la prevenzione primaria ha potenzialità ancora in gran parte inesplorate: si pensi alla riduzione del consumo di tabacco (che nel 2020 in Italia è stato causa di 80.000 morti premature e di 2 milioni di malattie croniche), del consumo di alcolici, della precoce identificazione dei soggetti a più alto rischio di sviluppare diabete con un semplice questionario, ma anche a quella che oggi viene denominata Deep Prevention, che si propone di eliminare o ridurre le cause prime di pericolose zoonosi, come le modalità innaturali di allevare il bestiame o la vendita di animali vivi nei mercati, che sono all’origine di pandemie come influenza aviaria o Covid-19. Bisognerebbe coinvolgere di più la comunità sui temi di rispetto degli animali e dell’ambiente, chiamandola a combattere ad esempio la dispersione dei mozziconi di sigarette nell’ambiente (con inquinamento delle acque) o il crudele trasporto di animali vivi tra un Paese e l’altro prima di macellarli, o la incredibile sofferenza dei polli e dei maiali costretti a vivere la loro povera e breve vita in condizioni di estrema sofferenza. La sensibilità degli Italiani su questi temi è altissima e le iniziative popolari potrebbero avere grande successo e cambiare le cose, ma esse contrastano gli interessi di Gruppi organizzati che la politica non vuole turbare. Ed ecco allora che uno strumento potente, utile alla maggioranza degli Italiani e alla salute pubblica, vantaggioso economicamente e socialmente, resta relegato in ambiti molto limitati: non se ne parla nemmeno e quasi non compare nella programmazione sanitaria. Ma anche l’industria farmaceutica e forse altre realtà sanitarie non lo vedono di buon occhio, perché può toccare i loro interessi e la loro stessa esistenza. I decisori politici vogliono certo il bene dei loro popoli, ma non ignorano il loro tornaconto personale e l’importanza del consenso elettorale. Chi tocca questi interessi muore, almeno politicamente. Il Covid-19 ci ha dimostrato che proprio la mancanza di rispetto per la salute degli animali e dell’ambiente può causare all’umanità dolori assai penosi, e ci ha pure dimostrato che una Sanità che non investe sulla prevenzione non regge alle grandi prove. Gli Ospedali sono importanti per il progresso della medicina e lo sono maggiormente se si impegnano nella ricerca clinica e traslazionale. Essi vanno protetti e sostenuti, ma non in alternativa ad altri settori della Sanità finora trascurati, inclusi i determinanti socio-economici della popolazione, la salute del mondo animale e dell’ambiente, ma anche l’assistenza sanitaria territoriale o cure primarie. Una saggia politica sanitaria tiene conto di tutti questi risvolti ed evita dieci anni di sottofinanziamento di sanità, scuola, ricerca, ambiente, perché sa che questi sono motori economici di sviluppo della Nazione e sorgenti non di sola spesa, ma di benessere e capacità produttiva, di pace sociale, di rispetto delle leggi e dei diritti di tutti. In Italia questa saggezza è mancata, sono mancate le menti colte e illuminate e la pandemia di Covid che stiamo ancora vivendo ci lascia molto provati. Il Professor Francesco Cognetti, oncologo, su” Quotidiano Sanità” del 15/6/2020, riassume così i dati:

Nel corso di questo anno e mezzo durante la prima, la seconda e anche la terza ondata abbiamo assistito purtroppo a:

• ritardi e cancellazioni di oltre 100.000 interventi chirurgici per tumore, fenomeno ancora in atto per la sospensione in molte Regioni degli interventi di elezione tra i quali molti su pazienti oncologici;

• ad un’elevata mortalità extraospedaliera per eventi cardiologici acuti quasi raddoppiata rispetto agli anni precedenti, come sottolineato dalla Società Italiana di Cardiologia;

• al ritardo di molti trattamenti oncologici e all’arresto e/o forte rallentamento per la prevenzione dei tumori;

• è stata inoltre la Corte dei Conti a valutare di recente in circa 150.000 le prestazioni ambulatoriali perse ed in circa 500.000 i ricoveri urgenti e 800.000 i ricoveri programmati non effettuati tra il 2019 e il 2020.
  

Queste cifre rendono conto di un’incredibile disastro clinico assistenziale che già ha significato, per quel che riguarda il settore dell’oncologia, diagnosi più tardive e tumori più avanzati, con conseguenze che non potranno non tradursi in un aumento significativo della mortalità per tumore nei prossimi mesi o anni.
L’ISTAT già ha calcolato che nel corso del 2019 la mortalità per malattie cardiovascolari, oncologiche ed ematologiche era stata di 413.000 cittadini italiani mentre altri 123.000 erano deceduti per altre malattie per un totale di 556.000 morti all’anno.
Noi già sappiano che se i dati di mortalità osservati da marzo a dicembre 2020 vengono confrontati con la media della mortalità dello stesso periodo dei cinque anni precedenti, emerge una mortalità in eccesso del 21 % e cioè 108.178 morti in più dei quali il 75% dovuti al Covid e il 25% dovuti a patologie non Covid (per ora prevalentemente solo cardiovascolari).
Questa mortalità non Covid del nostro Paese è tralaltro la più alta tra tutti Paesi Europei, ma purtroppo il nostro Paese detiene anche il primato della maggiore mortalità direttamente correlata al contagio da Covid in Europa mentre è quarta al mondo dopo Messico, Perù e Sudafrica.
L’ Italia inoltre è seconda in Europa dopo la sola Repubblica Ceca ed insieme al Belgio per la percentuale di morti di Covid rispetto alla popolazione. Peraltro è da osservare come l’Italia sia stata soltanto il 9° Paese in Europa per contagi in rapporto alla popolazione.
Cito questi dati perchè è di tutta evidenza che essi esprimono quanto sia stata debole la reazione del nostro Sistema Sanitario nel suo complesso alla pandemia e soprattutto del comparto ospedaliero nonostante l’incredibile abnegazione dimostrata dal personale tutto (medici ed infermieri) fino al sacrificio personale delle tante vittime cadute durante lo svolgimento del loro servizio.
Del resto tutte le epidemie hanno lo stesso svolgimento e cioè un andamento multistep che attraversa almeno tre stadi. C’è una prima fase che è quella della crisi dovuta alla diffusione del virus nella quale sono prioritarie le misure di contenimento e della tracciatura dei contatti.
Ma se questa fase fallisce subentra la fase della grave crisi dell’intero Sistema Sanitario e della difficoltà della gestione clinico – assistenziale soprattutto da parte degli ospedali; questa fase può durare molti mesi o addirittura anni in relazione alla tempestività e qualità dei provvedimenti correttivi che vengono messi in atto.
Poi subentra la terza fase della crisi sociale ed economica che può durare anch’essa molti e molti anni.
Di fatto le carenze storiche del comparto ospedaliero, preso di mira dalla politica nel corso degli ultimi anni con tagli irresponsabili e privi di qualsiasi giustificazione, è testimoniato da alcuni numeri che sono da tempo a disposizione di tutti e che forse vale la pena di ricordare:

• il numero complessivo di posti letto ordinari per 100.000 abitanti nel nostro Paese è molto più basso rispetto alla media europea (314 vs 500) e ci colloca al 22° posto tra tutti i Paesi Europei;

• il numero di posti letto di terapia intensiva sarebbe passato durante la pandemia da 8.6 a 14 in realtà come sancito di nuovo dalla Corte dei Conti nonostante lo stanziamento di notevoli finanziamenti (circa 700 milioni di euro) ne risulterebbero attivati solo il 26 % di quelli previsti e cioè circa solo 922 su 3.591. Il nostro Paese quindi si trova a questo riguardo ancora abbondantemente dietro rispetto ai Paesi dell’ Europa Occidentale;

• il numero complessivo dei medici specialisti ospedalieri è di circa 130.000, ben 60.000 mila in meno rispetto alla Germania e 43.000 della Francia. Carenze della stessa entità per gli infermieri operanti negli Ospedali. Di nuovo la Corte di Conti ci viene in aiuto per fornirci dati aggiornati sui medici neo-assunti durante la pandemia dove circa 20.000 medici neoassunti, il 50% è rappresentato da specializzandi o medici solo abilitati alla professione e neppure specializzandi e quasi tutti con rapporti di collaborazione o incarichi a tempo determinato. Circa i nuovi infermieri (circa 30.000) solo il 27% ha instaurato un rapporto di lavoro a tempo indeterminato. Siamo quindi ben lontani dal reclutamento di professionisti qualificati e dall’offrire loro contratti dignitosi oltretutto in forza di una legge assurda che istituiva il numero chiuso nell’iscrizione alla Facoltà di Medicina, con conseguenze catastrofiche; infatti solo 9-10.000 sono annualmente i laureati nelle nostre Università e molti di essi preferiscono trasferirsi all’estero dopo la laurea. Il ritmo dei pensionamenti è oltretutto di molto superiore rispetto a quello dei nuovi accessi.
  

I chirurghi ospedalieri hanno recentemente lanciato un allarme sulla carenza di medici, anestesisti ed infermieri applicati nelle sale operatorie al recupero del milione circa di interventi persi (100.000 su pazienti oncologici).
Complessivamente i professionisti impiegati nelle sale operatorie sono ormai solo 7.000 visti i pensionamenti di molti di loro e le poche unità nel frattempo reclutate.
La spesa complessiva per il Servizio Sanitario Nazionale per il 2017 al era al 15° posto in ambito europeo e per la percentuale sul PIL 8.8% vs una media europea del 9.9% ma da considerare che nel caso dell’Italia più di due punti si riferiscono alla quota parte a carico dei privati cittadini per cui la spesa pubblica risulta essere attorno al 6% circa, valore molto più basso rispetto a quello degli altri Paesi dell’Europa occidentale che vede l’Italia davanti solo ai Paesi dell’Europa dell’Est.
Per quel che riguarda le spese correnti finali per la Sanità nel 2017 sono state in Italia di 153 miliardi di euro vs i 369 della Germania e i 260 della Francia. Inoltre la spesa sanitaria corrente per ciascun abitante è di circa 2.500 euro vs i 3.800 del Regno Unito e Francia e i 4.100 in Germania e i 5.100 della Svizzera.
Si tratta quindi di recuperare un gap molto consistente e significativo per rimettere in sesto il nostro Servizio Sanitario Nazionale danneggiato da continui tagli orizzontali che ne hanno minato per anni capacità di azione e reattività.

E il giorno successivo su “Quotidiano Sanità”, il Direttore Luciano Fassari sottolinea i tagli operati sul personale sanitario e sui posti letto ospedalieri. In questi dati e commenti crudi circa il finanziamento del nostro SSN, circa l’operato delle Regioni, i pregiudizi ideologici e le visioni settoriali e limitate, scarse di cultura e di saggezza, è racchiuso l’atto finale di un SSN ispirato ad un grande ideale, ma stravolto in poco più di 40 anni da diverse forze e interessi che forse avevano meno a cuore il benessere del popolo italiano o non avevano la capacità di capirlo. Oggi tutto questo è sotto gli occhi di tutti e l’occasione può essere propizia per rimediare agli errori del passato e riportare il SSN ai suoi originali obiettivi e ammodernarlo, allargandolo come la conoscenza insegna al benessere sociale, alla riduzione delle diseguaglianze, al rispetto dei diritti di tutti, alla salute del mondo animale e dell’ambiente con i quali la salute dell’umanità è strettamente intrecciata. Ma è questa la volontà del Governo, che pure tanto merito e stima ha meritato reperendo ingenti risorse economiche e stilando un Piano per la Resilienza e la Ripresa della Nazione? Di primo acchito i fondi previsti per la Sanità sembrano pochi e finalizzati solo a miglioramenti strutturali certo importanti, ma non esaustivi. Voglio credere che il mondo della Sanità italiana non abbia saputo trasmettere al Governo l’urgenza e la vitale importanza di ricondurre ai suoi ideali fondanti il SSN, che può essere un bene prezioso per il Paese se dotato di risorse sufficienti e “guarito” dalle mutilazioni che gli sono state inflitte; se così è, forse si potranno allora trovare le risorse necessarie e salvare questo prezioso bene. Tutto il mondo della Sanità non deve cessare di insistere perchè ciò accada.