Il Servizio Sanitario Nazionale compie 40 anni: come salvarlo e renderlo migliore

Alcuni esperti si stanno interrogando su come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano. Lodevole impegno, giacché esso offre notevoli vantaggi quali l’elevato gradimento della popolazione (criterio che dovrebbe essere sempre prioritario per i servizi pubblici), ma anche un accesso universale e un costo inferiore a quello di altri sistemi sanitari. Il SSN oggi è in difficoltà sia per motivi di sostenibilità economica (in quanto la spesa sanitaria tende a crescere a causa dell’invecchiamento della popolazione e del tumultuoso progresso tecnologico), sia per una serie di scelte organizzative che si sono succedute dal 1978 ad oggi e che non sempre sono risultate felici. Tra queste, a mio avviso, l’imposizione di esosi ticket sulle prestazioni (talora associati a criteri di esenzione per patologia sempre più ristretti), la diffusione di una libera professione intramoenia che offre servizi celeri a fronte di un pagamento, liste di attesa eccessivamente lunghe per alcune prestazioni (e quindi razionamento), difformità tra le diverse aree del Paese per qualità, quantità e costo delle prestazioni sanitarie erogate, modelli di assistenza socio-sanitaria alla cronicità spesso inadeguati, disattenzione grave alla valorizzazione del merito dei medici e del restante personale che opera in sanità. Il personale medico in particolare è stato marginalizzato e sottoordinato a personale amministrativo che troppo spesso segue solo logiche contabili con danni enormi per i pazienti, per il personale sanitario e talora per la stessa efficienza. La valorizzazione del merito è quasi scomparsa in sanità dove l’appiattimento è molto marcato, il burn out del personale cresce, diminuiscono qualità ed efficienza e con esse l’attenzione e l’empatia per i malati. Non è facile risalire la china in un simile momento. Io credo che il bandolo della matassa potrebbe trovarsi nel rapporto imperfetto tra lo Stato Centrale e le Regioni, che potrebbe utilmente essere riconsiderato. Non propongo, si badi bene, di mettere in discussione la Costituzione o i poteri regionali, ma solo di chiarire meglio e insieme i rispettivi ruoli, con vantaggi per entrambi. Lo Stato Centrale è responsabile del diritto alla salute dei cittadini (art. 32 della Costituzione) e deve quindi stabilire i principi che consentono ad ogni italiano di godere degli stessi diritti ovunque si trovi. Lo Stato dovrebbe pertanto disegnare il sistema, i suoi limiti di oscillazione e gli standard di quantità, qualità e costo dei principali servizi erogati, impostando anche un sistema di verifica sui risultati ottenuti nel Paese e le eventuali azioni correttive e sostitutive. Continue reading “Il Servizio Sanitario Nazionale compie 40 anni: come salvarlo e renderlo migliore”

Che fare in Sanità oggi per domani

Alla luce delle conoscenze acquisite soprattutto dal 2000 in poi, credo dobbiamo ripensare il Servizio Sanitario Nazionale per adeguarlo e meglio finalizzare le risorse.
Il primo concetto che dobbiamo assimilare è che la salute dipende dai Servizi Sanitari solo per un 20-30%. La rimanente quota è costituita in minor parte dalla genetica e per un buon 50% dagli stili di vita di ogni persona, dalle sue condizioni socio-economiche e dalla qualità dell’ambiente in cui vive, segnatamente dalla qualità dell’aria, dell’acqua e degli alimenti di cui si nutre. Mentre per gli stili di vita (fumo, peso corporeo, movimento muscolare, alcol e droghe, incidenti) la responsabilità è condivisa tra il cittadino e lo Stato, per gli altri fattori la responsabilità principale è dello Stato, che ha il dovere di intervenire per rimuovere gli agenti che nuociono alla salute della popolazione.
Se così stanno le cose, è necessario che il Governo Centrale, in accordo con le Regioni e le comunità locali, si faccia carico di compiti e poteri tali da fronteggiare meglio le situazioni , e precisamente: Continue reading “Che fare in Sanità oggi per domani”

Meglio non bere alcolici

L’industria degli alcolici continua a mantenere viva la favola che l’alcol in piccola dose è utile per la salute. Non è così. Gli studi anche recenti dimostrano che l’assunzione di alcolici è sempre nociva, qualunque sia la quantità ingerita.

Braillou A, Wilson M. Does alcohol really have health benefits?
BMJ 2018;362:k3888.

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale va adeguato

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha fatto una soddisfacente performance fino ad un recente passato*, ma oggi va migliorato perché presenta difetti che appartengono a due categorie:
1) Quelli generati nel tempo da rimaneggiamenti
2) Quelli generati da cambiamenti intervenuti negli utenti e nelle conoscenze.

1. Tra i primi i più gravi sono:
a) le differenze tra varie aree del Paese in termini di quantità, qualità e costo dei servizi erogati che configurano diversità nel diritto alla salute tra i cittadini di varie aree (anticostituzionale);
b) le diversità tra chi può pagare per ridurre l’attesa dei servizi e chi non può;
c) la libera professione e i ticket che rendono i servizi non più gratuiti al punto di erogazione (la vogliono i medici e la struttura).

2. Tra i secondi: 
a) mancanza di un chronic care model ben studiato e applicato in tutte le aree del Paese;
b) mancanza di continuità di cura e integrazione socio – sanitaria e territorio – ospedale;
c) difficile sostenibilità del Sistema senza prevenzione efficace a basso costo (intervento dominante secondo Pryor K. and Volpp K., New Engl J Med 378, 1761 – 63, 2018) e senza tener conto dei determinanti sociali di salute in un contesto di Medicina di Iniziativa (cioè proattiva) e non di attesa;
d) mancanza di aggiornamento e motivazione per personale.
Penso che un ottimo strumento da utilizzare per la motivazione del personale sia una carriera molto articolata costruita sul merito (produttività, attività di ricerca, qualità del lavoro, capacità di relazione con pazienti, colleghi e sistema con valorizzazione del binomio potere – responsabilità). Alcuni strumenti del passato possono essere ripresi: libera docenza, lavoro volontario riconosciuto, ecc. Per l’aggiornamento si potrebbe ricorrere a una forma di CPD autogestito e inizialmente volontario con gestione di un portfolio della conoscenza e sua valutazione quinquennale per la rivalidazione professionale a cura in un Ente terzo indipendente e a spese dell’interessato. Continue reading “Il nostro Servizio Sanitario Nazionale va adeguato”

Messaggi raccolti

“Deboli di Costituzione” di Luigi Mazzella
Mondadori Ed. 2014

La Costituzione italiana è stata redatta in un momento storico nel quale prevaleva la pressione del Partito Comunista, assai lontano da principi liberali. Si sente lo spirito dell’egualitarismo, la limitazione della sfera del privato, lo Statalismo (art. 42 la proprietà privata con funzione sociale!), il regionalismo spiccato (art. 117 come modificato nel 2001, e poi legge Bassanini). La competenza per turismo, sanità, scuola passa alle Regioni e lo Stato Centrale si ritira ed esce di scena.
Tutto ciò discende dalla ubriacatura degli Italiani. L’Italia è infatti il Paese delle grandi ubriacature. Vediamo alcuni aspetti: Continue reading “Messaggi raccolti”

L’anziano fragile e solo

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale non è ancora in grado di trattare adeguatamente l’anziano fragile (cioè quello che non riesce a resistere ad insulti dell’ambiente che altri sopportano senza danni): manca infatti nel territorio un sistema di presa in carico socio-sanitario con un case manager (cioè una funzionante Casa della Salute) e nell’Ospedale una persona con visione olistica capace di curare un paziente pluripatologico, spesso fragile e con disturbi cognitivi. Questi pazienti inoltre hanno patologie con sintomi sfumati, poco noti allo specialista ospedaliero. Del tutto insufficiente infine il collegamento Ospedale-territorio alla continuità di cura e assistenza. Continue reading “L’anziano fragile e solo”

Il contrasto alla cronicità

Milioni di persone al mondo ammalano e muoiono prematuramente a causa di 4 NCDs (non-communicable diseases: malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche, diabete) che sono in larga misura prevenibili, riducendo 4 principali fattori di rischio: uso di tabacco*, uso pericoloso di alcolici, dieta non salutare, inattività fisica.
Il carico di NCD continua a crescere specie nei Paesi meno avanzati, giacchè la povertà peggiora l’impatto delle NCD. In molti Paesi l’obesità di adulti e bambini è in aumento e con essa le malattie croniche che ne derivano. La prevalenza del diabete è in crescita da 40 anni e in alcuni Paesi come gli USA è triplicata. Si stima che nel mondo esistano 415-425 milioni di diabetici e che questo numero raggiunga 700 milioni nel 2025. Frenare questa crescita è urgente e indispensabile per evitare che i Servizi Sanitari diventino insostenibili. Il numero di morti premature è cresciuto tra il 2000 e il 2015, ma le mortalità da patologie cardiovascolare e respiratoria sono diminuite di circa il 17%. I Governi devono assumersi la responsabilità di intervenire per ridurre la dieta non salutare (ricca di zuccheri, grassi e sodio) e l’inattività.
Anche l’inquinamento dell’aria, sia fuori che dentro casa, deve essere affrontato perché comporta NCD: è il traffico veicolare nelle città una delle cause principali.
Anche la prevenzione e il trattamento delle malattie mentali è un obiettivo urgente, specie la depressione che affligge 300 milioni di persone nel mondo, con circa 800.000 suicidi ogni anno. Più in generale le persone con malattie mentali vivono 10-20 anni meno delle persone normali.
Gli Stati peraltro hanno a disposizione strumenti e Linee Guida per affrontare la situazione e migliorarla, specie quelle prodotte dal WHO e dalle Nazioni Unite con l’obiettivo di ridurre del 25% la mortalità prematura da NCD entro il 2025 (25×25). Questo obiettivo è ben lontano dall’essere raggiunto e i progressi nel mondo sono stati scarsi. Nel 2017 molti Stati hanno concordato sull’obiettivo di ridurre del 30% la mortalità prematura entro il 2030 tramite la prevenzione e la cura delle NCD, specie quelle provocate dall’uso di tabacco, alcolici e dieta non salutare. Nessuno ignora che le forze che contrastano questi obiettivi sono numerose e forti (DeMaio A, Marshall R. Sacral lobbyng: call to arms for public health. Lancet 391, 1558-59, 2018); per questo la società civile deve mobilitarsi per sostenere e stimolare i Governi ad agire con determinazione.
La Commissione Indipendente del WHO ha pubblicato nel 2018 delle Raccomandazioni ai Governi che possono essere utili per mettere in atto un contrasto efficace alla cronicità, se applicate. A queste va poi aggiunta la Raccomandazione di utilizzare senza esitazione lo strumento fiscale (tasse) per scoraggiare i consumi di tabacco, alcol e zuccheri [Sugar, Tobacco and Alcohol Taxes (STAX) Group. Sugar, tobacco and alcohol taxes to achieve the SDGs. Lancet 391, 2400-1, 2018]. Qui di seguito vengono riportate le Raccomandazioni ai Governi (Nishtar S et al. Time to deliver: report of the WHO Independent High-Level Commission on NCDs. Lancet 392, 245-52, 2018): Continue reading “Il contrasto alla cronicità”

Il nuovo paradigma della sanità

Un moderno Servizio Sanitario Nazionale deve ammodernarsi, passando da un sistema che gestisce i malati (20% della popolazione) ad un sistema che si propone di promuovere e mantenere la salute di tutti i cittadini. Bisogna non solo migliorare l’esistente, ma cambiare paradigma, ricordando anche che la salute e il benessere dipendono dalla sanità solo per un 30%, mentre per il resto dipendono dalla salute degli animali, dei vegetali e dell’ambiente (il concetto di one health), ma anche dalle condizioni socio–economiche e dal livello di educazione.
Il nuovo paradigma deve realizzare un sistema sanitario finalizzato alla Salute e non alla malattia, che operi in piena collaborazione con quelli che curano l’educazione, l’ambiente e la salute animale e vegetale.

– Sturmberg JP. Time to design a real health system. BMJ 2018;361:k2598
– Charlesworth A, Bloor K. Seventy years of NHS funding: how do we know how much is enough? BMJ 2018;361:k2373