1. Quando la soluzione a problemi complessi non è ben studiata e prevale la fretta sommaria di risolverli, si produce la legge di Mencken HL: “Per ogni problema complesso vi è una soluzione che è semplice, chiara e sbagliata”*.
*HL Mencken on religion, Joshi ST ed., Prometheus Books, 2002.
2. “Il male che è nel mondo viene quasi sempre dall’ignoranza”
Albert Camus. La peste, Bompiani, Milano, 1996.
Nulla è più efficace del fumo di 20 o più sigarette al dì per molti anni nel ledere il tessuto polmonare. Ogni esposizione al fumo di sigarette contiene migliaia di microgocce d’acqua di 0,45 µm di medio diametro contenenti miscele di composti chimici altamente tossici derivati dal tabacco e dagli additivi che vengono aggiunti per migliorarne l’aroma. Queste particelle urtano le cellule delle pareti, che vengono danneggiate direttamente (tramite stress ossidativo) o indirettamente attivando una risposta infiammatoria, che determina afflusso di neutrofili, linfociti e macrofagi che si accompagnano da un lato ad ostruzione al passaggio dell’aria e dall’altro ad un processo di riparazione che a volte esita in cicatrici e anche in processi di auto-immunità. La variabilità individuale che si osserva in questi processi è solo in parte di origine genetica ed epigenetica; spesso il danno si risolve cessando il fumo, ma in alcuni casi ciò non accade e il danno peggiora con il tempo con un progressivo declino della velocità di flusso d’aria espirata e ripetute esacerbazioni dell’infiammazione.
In sintesi, la patologia polmonare che va sotto il nome di COPD (malattia polmonare cronica ostruttiva) e che nel 2017 ha determinato 3,2 milioni di morti premature nel mondo è una sindrome clinica dovuta a varie cause e diversi meccanismi patogenetici, uno dei quali è il fumo di tabacco. La malattia è il risultato di molti fattori e interazioni che sono solo in parte noti: il fumo di sigaretta, sia attivo che passivo, è uno di questi, è molto nocivo e può essere evitato.
Il tabacco è un veleno letale, che ogni anno si stima provochi circa 8 milioni di morti premature e 30 volte tanto di malati cronici(1) con una spesa che è pari al 7-14% della spesa sanitaria(2). La Convenzione adottata dall’World Health Organization fin dal 2003 e sottoscritta da 181 Paesi nel mondo al fine di ridurre il fumo di tabacco e le sue conseguenze è riuscita nel suo scopo solo in piccola parte(3) ed è in gran parte neutralizzata dalle iniziative di lobby e di promozione occulta (di cui siamo spettatori anche in Italia(4) che l’industria finanzia largamente grazie al fatto che il mercato mondiale delle sigarette è di US$ 717 miliardi all’anno, con profitti assai elevati(5). Peraltro anche laddove l’industria del tabacco è gestita dallo Stato (e non privatizzata) i risultati sono molto scarsi, specie nei Paesi come l’Italia che sono forti produttori di tabacco e quindi in conflitto di interessi con la salute pubblica(6). La nazionalizzazione della produzione è forse preferibile alla privatizzazione(7) purchè sia accompagnata da una stretta regolamentazione che limiti la disponibilità.
La conclusione è che molto resta da fare per ridurre la produzione e il consumo di tabacco se si vuole davvero bloccare la letale epidemia del fumo(8).
1. Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes N. Engl J Med 372, 631-66, 2015
2. Xu X et al. Annual healthcare spending attributable to cigarette smoking. Am J Prev Med 48, 326-33, 2015.
3. Hoffman SJ et al. BMJ 2019;365:l2287
4. Formoso G et al. BMJ 2019;365:l4189.
5. Hawkes N. Big tobacco’s new year’s resolution to quit smoking. BMJ2018;360:k79
6. Murphy F, Crossley G. BMJ 2019;365:l2328
7. Cohen JE. BMJ 2019;365:l4056
8. Bauld L. BMJ 2019;365:l4161.
Vilfredo Pareto ritiene che il potere è sempre concentrato nelle mani di una élite di persone abili, forti, istruite (elitismo); la massa non raggiunge mai il potere perché è dispersa e non sa organizzarsi. Le élites durano poco al potere perché vengono scalzate da altre élites che usano gli stessi metodi ancorché ammantati da ideali diversi. Ne deriva che la democrazia non esiste e la circolazione delle élites è continua. In effetti la democrazia viene proposta da anni, ma mai attuata e la regola vuole che se una cosa desiderata non viene attuata in un lungo tempo, non avverrà mai.
Tra le élites figurano anche quelle che si ispirano al socialismo. Queste sono le più dannose alle masse per due motivi: Continue reading “Èlite di potere”
■ Non fumare
■ BMI <25 e giro vita <90 cm nell’uomo e <80 cm nella donna
(dieta sobria e povera di carboidrati)
Health protection behaviours
■ Attività fisica regolare e appropriata
■ Assumere pesce 2 volte la settimana e frutta e verdura almeno 3 volte la settimana
■ Colesterolemia (senza trattamento) < 200 mg/dL
■ Glicemia a digiuno (senza trattamento) < 100 mg/dL
■ PA (senza trattamento) < 120/80 mmHg
Per calcolare i’Health Score cardiovascolare si assegna 0, 1 o 2 ai livelli basso, intermedio, ottimo, rispettivamente – Score totale normale = 10-14
Data la conoscenza che si ha sui danni provocati dal fumo di tabacco e i benefici della cessazione dal fumo è imbarazzante per la sanità rilevare che il fumo in Italia è in aumento soprattutto tra i ragazzi con età minore di 15 anni e tra le donne. I danni sono presto detti: in Italia si stima che a causa del fumo almeno 70.000 persone muoiano ogni anno prematuramente, che 30 volte tanto ammalino di una o più malattie croniche (oltre 2 milioni di persone che sviluppano malattie cardiovascolari, respiratorie, tumorali) e che i costi sanitari e sociali superino € 15 miliardi. Si tratta di una vera e propria epidemia che è espressione di un fallimento persistente della nostra società, che non riesce a contrastarla e che subisce senza sufficiente reazione la pressione dell’industria del tabacco e dei gruppi di interesse. Anche la stessa classe medica sembra abbastanza lontana dal problema, come se combattere questa epidemia fosse compito di qualcun altro. Ma l’immagine più penosa ci è venuta dal Governo centrale quando 2 anni fa abbiamo visto il Presidente del Consiglio partecipare alla posa della prima pietra e poi all’inaugurazione di uno stabilimento di una Multinazionale vicino a Bologna per la produzione di prodotti del tabacco. Il fatto che questi produttori investano enormi risorse per promuovere in modo occulto i loro prodotti e per bloccare qualunque iniziativa che contrasti il fumo è diventato un modello anche per altri produttori di altri prodotti che nuociono alla salute pubblica: TV e film non fanno che proporre fumo, alcol, alimenti nocivi alla salute, gioco d’azzardo, ecc. L’opinione pubblica e le Istituzioni preposte sembrano distratte e inerti. Ma tutti noi paghiamo un caro prezzo.
Le malattie croniche sono in aumento. Esse infatti sono particolarmente legate all’invecchiamento della popolazione, che continua a crescere. Questo aumento comporta un aumento dei costi per la società, e il rischio è che diventi economicamente insostenibile. Questo fenomeno si associa ad un rapido aumento della popolazione mondiale, provocato dalla grande prolificità delle popolazioni più povere e quindi costrette anche a vivere in condizioni disagiate, che notoriamente peggiorano le condizioni di salute.
La salute è infatti legata a 3 tipi di fattori determinanti:
1. le cure erogate (la sanità delle cure)
2. i fattori modificabili (specie obesità, fumo, tipo di alimentazione, sedentarietà)
3. i determinanti socio-economici. Continue reading “La sfida delle malattie croniche”
Il principale compito della Regione è il governo del Sistema Sanitario Regionale. Questo processo si compone di alcuni capitoli fondamentali, ossia:
1. definizione del fabbisogno di servizi sanitari e loro finanziamento all’interno delle disponibilità finanziarie della Regione e delle norme nazionali e regionali
2. accreditamento degli erogatori di servizi pubblici e privati, ossia di quelli che producono servizi per conto della Regione e sono da questa retribuiti
3. contratto di correttezza (compliance) con gli erogatori accreditati e loro responsabilizzazione su qualità dei servizi erogati e relativo costo
4. organizzazione e gestione del controllo regionale su quantità, qualità e costo dei servizi prestati dai singoli erogatori e definizione delle sanzioni da applicare in caso di infrazione degli accordi. Continue reading “Le Regioni e la Sanità”
Alcuni esperti si stanno interrogando su come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano. Lodevole impegno, giacché esso offre notevoli vantaggi quali l’elevato gradimento della popolazione (criterio che dovrebbe essere sempre prioritario per i servizi pubblici), ma anche un accesso universale e un costo inferiore a quello di altri sistemi sanitari. Il SSN oggi è in difficoltà sia per motivi di sostenibilità economica (in quanto la spesa sanitaria tende a crescere a causa dell’invecchiamento della popolazione e del tumultuoso progresso tecnologico), sia per una serie di scelte organizzative che si sono succedute dal 1978 ad oggi e che non sempre sono risultate felici. Tra queste, a mio avviso, l’imposizione di esosi ticket sulle prestazioni (talora associati a criteri di esenzione per patologia sempre più ristretti), la diffusione di una libera professione intramoenia che offre servizi celeri a fronte di un pagamento, liste di attesa eccessivamente lunghe per alcune prestazioni (e quindi razionamento), difformità tra le diverse aree del Paese per qualità, quantità e costo delle prestazioni sanitarie erogate, modelli di assistenza socio-sanitaria alla cronicità spesso inadeguati, disattenzione grave alla valorizzazione del merito dei medici e del restante personale che opera in sanità. Il personale medico in particolare è stato marginalizzato e sottoordinato a personale amministrativo che troppo spesso segue solo logiche contabili con danni enormi per i pazienti, per il personale sanitario e talora per la stessa efficienza. La valorizzazione del merito è quasi scomparsa in sanità dove l’appiattimento è molto marcato, il burn out del personale cresce, diminuiscono qualità ed efficienza e con esse l’attenzione e l’empatia per i malati. Non è facile risalire la china in un simile momento. Io credo che il bandolo della matassa potrebbe trovarsi nel rapporto imperfetto tra lo Stato Centrale e le Regioni, che potrebbe utilmente essere riconsiderato. Non propongo, si badi bene, di mettere in discussione la Costituzione o i poteri regionali, ma solo di chiarire meglio e insieme i rispettivi ruoli, con vantaggi per entrambi. Lo Stato Centrale è responsabile del diritto alla salute dei cittadini (art. 32 della Costituzione) e deve quindi stabilire i principi che consentono ad ogni italiano di godere degli stessi diritti ovunque si trovi. Lo Stato dovrebbe pertanto disegnare il sistema, i suoi limiti di oscillazione e gli standard di quantità, qualità e costo dei principali servizi erogati, impostando anche un sistema di verifica sui risultati ottenuti nel Paese e le eventuali azioni correttive e sostitutive. Continue reading “Il Servizio Sanitario Nazionale compie 40 anni: come salvarlo e renderlo migliore”
Alla luce delle conoscenze acquisite soprattutto dal 2000 in poi, credo dobbiamo ripensare il Servizio Sanitario Nazionale per adeguarlo e meglio finalizzare le risorse.
Il primo concetto che dobbiamo assimilare è che la salute dipende dai Servizi Sanitari solo per un 20-30%. La rimanente quota è costituita in minor parte dalla genetica e per un buon 50% dagli stili di vita di ogni persona, dalle sue condizioni socio-economiche e dalla qualità dell’ambiente in cui vive, segnatamente dalla qualità dell’aria, dell’acqua e degli alimenti di cui si nutre. Mentre per gli stili di vita (fumo, peso corporeo, movimento muscolare, alcol e droghe, incidenti) la responsabilità è condivisa tra il cittadino e lo Stato, per gli altri fattori la responsabilità principale è dello Stato, che ha il dovere di intervenire per rimuovere gli agenti che nuociono alla salute della popolazione.
Se così stanno le cose, è necessario che il Governo Centrale, in accordo con le Regioni e le comunità locali, si faccia carico di compiti e poteri tali da fronteggiare meglio le situazioni , e precisamente: Continue reading “Che fare in Sanità oggi per domani”
