Nel 1951 gli Italiani erano circa 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di poco meno di 70 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, che dopo la pensione (ossia a 65 anni) dovevano uscire di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:
1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.
Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi, per i quali l’indicazione è il medico di base e le strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, residenze sanitarie assistenziali, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, cure domiciliari). Per gli anziani quindi è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato e talora nocivo. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative esterne che vengono ingaggiate per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il creato. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione a cominciare dalla scuola. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi ben fatti.
Ma il percorso di miglioramento non finisce qui; una sanità per gli anziani (e non solo per loro) esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire punteggio di carriera e all’ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute (di cui nell’Allegato A) che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come i POT (vedi Allegati B e C), RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, possibilmente dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute studi questo tema ed emani gli standard operativi di queste strutture che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

Allegati:

Allegato A. La Casa della Salute o Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP)

Allegato B. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Allegato C. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

1. Senza essersi preparati prima (con un Piano Pandemico ben fatto e un CCM esperto e operativo) non si può affrontare bene un’epidemia
2. I nostri maestri di igiene insistettero molto giustamente sul fatto che sporco e pulito devono essere sempre rigorosamente distinti e i loro percorsi non devono mai incrociarsi
3. È fondamentale che l’epidemia non fermi la restante sanità. Essa quindi deve essere addizionata di un’area Covid precisa che inclusa Triage medico con tampone prima del PS e poi 2 linee distinte di PS, astanteria, referti, ambulatori con proprio personale e locali sempre separati e non mescolati. Le strutture e organizzazione Covid possono e forse devono essere precarie perché temporanee e possono basarsi su Protezione Civile, Forza Armate, Volontari Comunità.
4. La comunicazione e l’educazione al personale sanitario e al pubblico è fondamentale: deve essere veritiera, affidata a personale autorevole, equilibrata; non affidata a sedicenti scienziati che devono soddisfare il loro ego infischiadosene del bene collettivo. La politica deve restare fuori dalla comunicazione come tutti coloro che sono ammalati di protagonismo.
5. Un SSN ignorato per anni, sotto finanziato, gestito dalla politica per la politica non può reggere una pandemia. Fuori la politica dalla Sanità. No al sottogoverno in Sanità e soprattutto alla nomina nei posti chiave di persone che non conoscono i problemi di salute della gente e poco sono interessati al suo benessere.
6. È risultato chiaro a tutti che l’organizzazione dello Stato voluta dalla nostra Costituzione è imperfetta, specie a livello del Titolo V della Costituzione. Infatti i poteri sono troppo distribuiti (con l’inconveniente di eccitare ambizioni e veti che rallentano ogni cosa) e il principio di sussidiarietà che pone sullo stesso livello Stato Centrale, Regione e Comuni senza chiare indicazioni sui relativi compiti e responsabilità e senza una gerarchia hanno creato troppi conflitti istituzionali, con conseguenti ritardi e sconcerto nella popolazione. Le regioni hanno concentrato i loro sforzi sulla sottrazione di potere allo Stato Centrale più che alla realizzazione di efficienti servizi e strutture per il benessere dei loro cittadini.

Non si può comprendere appieno la realtà che stiamo vivendo in questa pandemia se non si considerano gli antefatti che hanno contribuito a causarla, ossia:

1) mancati adeguamenti del Fondo Sanitario Nazionale per 10 anni con la perdita di valore stimata intorno ai 37 miliardi di Euro
2) politica di austerity con tagli lineari e mancati investimenti in personale, strutture e attrezzature. Ci siamo addirittura trovati senza personale sanitario per mancata programmazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale e del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
3) smantellamento presso il Ministero della Salute dei Centri di Controllo delle Malattie, deputati ad operare in una rete internazionale di cooperazione per vigilanza, risk assessment, risk management e risk communication delle epidemie con redazione di relativi piani epidemiologici e minuziosa organizzazione dei suoi molteplici capitoli (vedi prototipo di piano pubblicato dalla Johns Hopkins University nel settembre 2019)
4) decentramento dei servizi sanitari malfatto con eccessiva distribuzione dei poteri, sovrapposizione e incerti confini tra potere centrale e potere regionale. I diversi sistemi sanitari da Regione a Regione hanno generato disservizi e conflitti
5) mancanza di:
– standard fissati dal Ministero della Salute per quantità, qualità e costo delle prestazioni erogate dalle Regioni (da cui disomogenità e migrazioni sanitarie) con sistematiche verifiche centrali sul rispetto degli standard ed eventuali azioni correttive gestite centralmente
– standard ministeriali delle strutture territoriali di riferimento [POT (Presidi Ospedalieri Territoriali), Case della Salute, Walk-in Centres, USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale), queste ultime dotate di strumenti portatili di diagnosi e collegati con una Centrale per una second opinion]
– personale e attrezzature delle suddette strutture di riferimento. In particolare ritengo che i medici di Medicina Generale convenzionati possano continuare ad operare in convenzione presso il loro studio, ma debbano essere dipendenti quando operano presso queste strutture di riferimento anche per garantire loro una carriera analoga a quella dei medici ospedalieri
– sistemi di garanzia sul buon funzionamento del servizio sanitario in particolare potenziando il regime dei controlli sulle prestazioni erogate
– inserimento delle strutture territoriali di cura e assistenza (RSA etc.) nel Servizio Sanitario Regionale
6) comunicazione con la popolazione generale, con i pazienti, con il personale sanitario; uso di moderni mezzi a distanza (telemedicina, uso dei social, etc.)
7) mancato coinvolgimento delle Forze Armate nella ricerca e nella operatività delle calamità con mancanza di strumenti per affrontarle, quali strutture sanitarie precarie e mobili, personale addestrato con regolari esercitazioni etc. sul modello di quanto avviene ad esempio negli Stati Uniti e in particolare nella Marina Americana
8) divisione netta tra strutture Covid e non-Covid da parte di un Triage per il Pronto Soccorso ospedaliero o territoriale. I pazienti non-Covid potranno affluire ai relativi Ospedali, evitando cosi di ritardarne le diagnosi e le cure con gravi conseguenze per le loro patologie. I Reparti Covid possono invece essere ampliati con strutture mobili e personale richiamato 
9) nel caso delle calamità da dissesto idrogeologico bisogna intervenire a fermare definitivamente gli abusi edilizi che spesso sono la causa primaria del dissesto. Propongo che i responsabili penali degli abusi siano il Sindaco e il Capo dell’Ufficio Tecnico del Comune, che non possono non sapere, disponendo di Polizia Locale che presidia il territorio. Ai responsabili dell’abuso edilizio invece viene data la possibilità di scegliere tra il pagamento di una concessione annuale rinnovabile molto onerosa per le strutture abusive realizzate o la loro demolizione (a loro spese), dandone comunicazione al Fisco
10) imprevidenza grave quella di conferire alla Cina tutta la produzione manifatturiera anche strategica, privandone il nostro Paese nel nome del vantaggio economico (basso costo) senza capire che ci si metteva a loro discrezione.

Ciò premesso, non avendo messo in conto che una pandemia potesse presentarsi, il Governo si è trovato di colpo nella bufera ed ha fatto quello che ha potuto, compresi molti errori (apertura delle discoteche a Ferragosto, apertura delle scuole in presenza, mascherine non raccomandate nei primi tempi, chiusura di tutti i bar e ristoranti invece dei controlli con telecamere, con danno economico di questi imprenditori) e, prima di tutto, mancanza di una legge di conferimento dei poteri alla Presidenza del Consiglio, a norma dell’art. 120 della Costituzione.

Interventi da fare subito
1) Case della Salute o analoghe strutture sempre aperte, con USCA dotate di attrezzature portatili con teleconsulto presso esperti di riferimento
2) Medici di Medicina Generale in teleconferenza con i pazienti e con le Case della Salute
3) Triage per distinguere pazienti Covid da quelli non-Covid, così da ammettere questi ultimi solo in Ospedali, POT, RSA e residenze temporanee indenni dall’infezione
4) Cessare immediatamente la stretta irresponsabile sulla sanità e i relativi tagli, aumentando nel contempo in misura sostanziale il Fondo Sanitario Nazionale.

Governo Conte
Il Prof. Giuseppe Conte è un Presidente del Consiglio venuto dal nulla, in teoria prestato alla politica, che si comporta peraltro in modo molto politico. Sapendo di non avere alle spalle un partito e di non rappresentare la maggioranza degli Italiani, ha deciso di accreditarsi con cinque principali iniziative:

1) allineamento totale alle decisioni dell’Unione Europea
2) governo in unione con i Sindacati, specie la CGIL
3) comportamento da democristiano che cerca consenso con tutti senza scontentare nessuno, ma senza badare al risultato
4) inesperienza ed errori grossolani: ingorgo legislativo, mancata capacità di spesa, spese compiacenti, etc.
5) non crede all’impresa privata e non la agevola, utilizzando il denaro pubblico per accontentare tutti: Reddito di Cittadinanza, bonus di tutti i generi, spese per gli immigrati clandestini, etc.

Sul piano dell’economia nazionale diversi economisti sono molto preoccupati per le strategie intraprese dal Governo e sottolineano i seguenti principali punti:

A. L’enorme debito contratto dall’Italia dovrà essere ripagato e, per fare questo, sono necessari investimenti e provvedimenti per far ripartire le imprese ed aumentare i posti di lavoro. Ciò non sta accadendo e le iniziative del Governo sono di tipo più assistenzialistico che non produttivo.
Una gran quantità di regalie anziché sostegno alle imprese produttive e alle esportazioni, finalizzate più ad assicurare la pace sociale ed il consenso che la ripresa economica.

B. I tagli hanno interessato tutti gli Enti pubblici, compresi i Ministeri e ne hanno indebolito la macchina burocratica. Anche per questo il Governo continua a creare organismi che la affiancano o la sostengono, esautorandola, con costi elevati e confusione dei ruoli. Sono quasi spariti dalla scena il Ministero della Salute e la Protezione Civile, per non parlare delle Forze Armate, e i loro compiti sono stati affidati a Enti diversi (Investitalia), a Commissari, a nuovi Enti (è stato annunciato un nuovo Ente che dovrà gestire il Recovery Fund).

C.  L’annunciata riforma fiscale deve porre fine allo scandalo delle imposte sui redditi, pagate sostanzialmente in grande misura solo dal personale dipendente e dai pensionati. Deve finire la jungla delle agevolazioni fiscali che si trascinano da anni e che talora non hanno più senso oggi. Devono essere semplificate e snellite le procedure sempre più farraginose: l’informatica ha talora reso più difficile la vita invece di semplificarla, soprattutto per alcune categorie di cittadini, come gli anziani. Una riforma fiscale affrettata, come ci si accinge a fare, può essere disastrosa

D. Alla ripresa produttiva è legato il rilancio nel mondo del made in Italy, ossia di quella sorgente di ricchezza nazionale che con il turismo regge la nostra economia. A questo proposito va profondamente ripensato il ruolo delle Ambasciate italiane nel mondo e dell‘Istituto per il Commercio Estero, che oggi non danno un sostanziale contributo a questo scopo.

In conclusione un Governo che non dissipa i molti timori della popolazione nei confronti dell’attuale pandemia e più in generale circa il futuro della Nazione 

Austerity is death by politics

L’austerità, ossia i tagli della spesa pubblica praticati da circa 10 anni, ha avuto un effetto negativo sia sulla salute della popolazione che sull’equità sociale (determinanti sociali).

(Abbasi K – Health inequalities: death by political means. BMJ 2020; 368: m755)
(Marmot M – The lost decade. BMJ 2020; 368: m693)

Il MES (fondo europeo di stabilità finanziaria) è un’impresa pubblica di diritto lussemburghese, che ha lo scopo di amministrare il fondo sovvenzionato dagli Stati membri, tra i quali l’Italia, come stabilito dal Parlamento durante il Governo Monti nel 2012.
Il fondo emette prestiti e acquista titoli di Stato a condizioni molto rigorose che spaziano da correzioni macro-economiche al rispetto di condizioni predefinite (art. 12) e a sanzioni per gli Stati che non rispettano le scadenze di restituzione (e che in tal caso perdono il diritto di voto finchè non saldato il debito).
Il fondo è gestito dal Consiglio dei Governatori (ministri finanziari dell’area Euro), da un Consiglio di Amministrazione da essi governato e da un Direttore Generale, nonché Commissario UE agli Affari Economici e dal Presidente della BCE nel ruolo di osservatori. Il MES emette strumenti finanziari e titoli, può acquistare titoli di Stato dell’area Euro, concludere accordi finanziari con Istituti privati.
L’operato del MES e i suoi beni godono dell’immunità da ogni procedimento giudiziario (art. 32) e così pure il personale. Ciascuno Stato membro ha l’obbligo “irrevocabile e incondizionato” (art. 8) di contribuire al capitale, anche se diviene beneficiario o riceve assistenza finanziaria MES.
La quota dovuta dagli Stati è determinata tenendo conto del numero dei suoi abitanti o dal suo PIL. L’Italia contribuisce con il 17,9% e un PIL nominale del 2% circa, pari ad un capitale sottoscritto di 125,39 miliardi di Euro.
L’art. 3 del Trattato definisce le modalità di assistenza:
1) l’assistenza viene conferita su richiesta dello Stato interessato;
2) l’organo plenario del MES dà mandato alla Commissione Europea di accertare se la crisi di quello Stato può causare effetto contagio e mettere a rischio l’area Euro. Inoltre definisce la condizione delle finanze pubbliche di quello Stato;
3) l’organo plenario MES decide se fornire assistenza e avvia la stesura di un Memorandum di Intesa e le condizioni che lo Stato dovrà rispettare;
4) le decisioni eventuali devono essere adottate dal Consiglio dell’Unione Europea, che si occuperà con BCE e MES di gestire la procedura MES.

Conclusione. Il MES ha tempi lunghi e imposizioni molto severe, ed entra pesantemente nel merito degli interventi che lo Stato richiedente deve effettuare. Si tratta di un vero commissariamento da parte dell’Unione Europea. A me non sembra che l’Italia abbia convenienza a ricorrere al MES.