La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 81/2003 convertito in legge 138/ 2004, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati. Continue reading “La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale”

L’Italia e il MES

Il MES (fondo europeo di stabilità finanziaria) è un’impresa pubblica di diritto lussemburghese, che ha lo scopo di amministrare il fondo sovvenzionato dagli Stati membri, tra i quali l’Italia, come stabilito dal Parlamento durante il Governo Monti nel 2012.
Il fondo emette prestiti e acquista titoli di Stato a condizioni molto rigorose che spaziano da correzioni macro-economiche al rispetto di condizioni predefinite (art. 12) e a sanzioni per gli Stati che non rispettano le scadenze di restituzione (e che in tal caso perdono il diritto di voto finchè non saldato il debito).
Il fondo è gestito dal Consiglio dei Governatori (ministri finanziari dell’area Euro), da un Consiglio di Amministrazione da essi governato e da un Direttore Generale, nonché Commissario UE agli Affari Economici e dal Presidente della BCE nel ruolo di osservatori. Il MES emette strumenti finanziari e titoli, può acquistare titoli di Stato dell’area Euro, concludere accordi finanziari con Istituti privati.
L’operato del MES e i suoi beni godono dell’immunità da ogni procedimento giudiziario (art. 32) e così pure il personale. Ciascuno Stato membro ha l’obbligo “irrevocabile e incondizionato” (art. 8) di contribuire al capitale, anche se diviene beneficiario o riceve assistenza finanziaria MES.
La quota dovuta dagli Stati è determinata tenendo conto del numero dei suoi abitanti o dal suo PIL. L’Italia contribuisce con il 17,9% e un PIL nominale del 2% circa, pari ad un capitale sottoscritto di 125,39 miliardi di Euro.
L’art. 3 del Trattato definisce le modalità di assistenza:
1) l’assistenza viene conferita su richiesta dello Stato interessato;
2) l’organo plenario del MES dà mandato alla Commissione Europea di accertare se la crisi di quello Stato può causare effetto contagio e mettere a rischio l’area Euro. Inoltre definisce la condizione delle finanze pubbliche di quello Stato;
3) l’organo plenario MES decide se fornire assistenza e avvia la stesura di un Memorandum di Intesa e le condizioni che lo Stato dovrà rispettare;
4) le decisioni eventuali devono essere adottate dal Consiglio dell’Unione Europea, che si occuperà con BCE e MES di gestire la procedura MES.

Conclusione. Il MES ha tempi lunghi e imposizioni molto severe, ed entra pesantemente nel merito degli interventi che lo Stato richiedente deve effettuare. Si tratta di un vero commissariamento da parte dell’Unione Europea. A me non sembra che l’Italia abbia convenienza a ricorrere al MES.

Danni e opportunità del COVID-19

Forse non riusciamo ancora a valutare del tutto l’entità dei danni provocati dall’epidemia di COVID-19, ma altrettanto oscuri sono i cambiamenti e le opportunità che essa genera nella società italiana. Ho individuato alcuni ambiti dove avremmo forse la possibilità di cambiarli in meglio, correggendo alcuni errori che sono apparsi molto chiari in questo frangente:

1. Da troppi anni l’economia e la finanza sono la prevalente preoccupazione dei Governi italiani e tutto viene sacrificato nel loro nome. Grandi vittime sono stati la salute pubblica e il Servizio Sanitario Nazionale, cui sono stati progressivamente ridotti gli investimenti e l’attenzione fino alla stremo. I tagli lineari che sono stati apportati hanno provocato enormi guasti, perché hanno penalizzato la parte migliore del sistema senza peraltro influire sugli sprechi, le inefficienze e gli illeciti. Ci siamo addirittura trovati con un numero di medici insufficiente perché non si è posto rimedio alla combinazione di due fattori concomitanti: esodo massivo di professionisti in servizio, insufficiente numero di specialisti preparati dalle Università. Disinteresse che si riflette anche nella progressiva riduzione degli Ospedali pubblici e nella debolezza della medicina territoriale dove da anni si sarebbe dovuto provvedere, con strutture complesse di riferimento (quali Case della Salute, POT, etc.), a offrire nuovi servizi sanitari, specie ai malati cronici che oggi costituiscono la maggioranza della patologia. Disattenzione che ha fatto smantellare anche il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie Infettive (CCM) costituito con legge 138/2004 presso il Ministero della Salute e deputato alla continua vigilanza sulle epidemie del mondo, alla valutazione dei rischi che tali epidemie colpiscano anche l’Italia, alla preparazione dei piani di contrasto prima che la calamità si manifesti (vedi Donato Greco, Quotidiano Sanità, 11 maggio 2020). Il CCM è stato infatti abbandonato nel 2012 in quanto forse ritenuto una spesa eliminabile e così ci siamo trovati impreparati nella bufera senza sapere che fare. Alla luce di questi fatti mi auguro che il Governo corregga i suoi errori, ponendo tra le sue priorità la salute e il benessere dei cittadini oltre all’economia e alla finanza. Proteggere la salute e il benessere significa dedicare a questi settori risorse economiche adeguate, ma anche studio e pensiero, ponendo attenzione ai mutevoli bisogni della popolazione e del personale sanitario che per anni è stato trascurato. Dobbiamo ripensare all’organizzazione della sanità, che è quasi del tutto nelle mani delle Regioni e della politica regionale, affidata a manager di nomina politica selezionati più sull’appartenenza che sui meriti e più attenti al bilancio delle cosiddette Aziende sanitarie che alla salute degli utenti. Bisogna ridefinire i ruoli della sanità pubblica e di quella privata accreditata, bisogna infine che la sanità pubblica venga liberata da una serie di vincoli che la stanno soffocando. Più in generale, forse, l’Italia deve chiedersi se vuole continuare ad avere un Servizio Sanitario Nazionale o vuole un sistema diverso. Coerenza vuole che, se la scelta è la prima, si eviti di continuare ad attuare provvedimenti che la mettono a rischio e ne compromettono il funzionamento. Bisogna uscire dall’ambiguità tormentosa dell’attribuzione dei poteri alle Regioni e allo Stato. La pandemia di COVID-19 ha aperto il sipario su un penoso spettacolo di conflitti istituzionali che non possiamo più tollerare e che era prevedibile, data l’ambiguità del Titolo V della Costituzione e dei rimaneggiamenti scritti e non scritti che ne sono seguiti. Una lotta per il potere che ha generato sfiducia e incertezza nella popolazione e discredito alla Nazione. E’ accettabile che in sanità le Regioni abbiano poteri amministrativi, ma questo non significa frazionare la Nazione e contrapporsi ad altri poteri dello Stato per ragioni più politiche che tecniche. Speravamo che col tempo le Regioni acquisissero maggiori capacità e potessero garantire una migliore utilizzazione delle risorse. Ciò è avvenuto in parte, ma bisogna ammettere che le Regioni globalmente non hanno fatto bene, pur consumando una grande quantità di denaro. Il decentramento previsto dal Titolo V della Costituzione (detto anche federalismo o devoluzione) non ha sortito il successo previsto dai Costituenti per almeno quattro motivi: Continue reading “Danni e opportunità del COVID-19”

COVID-19 e comunicazione dei rischi

Social media e Televisioni da mesi propongono dibattiti sul COVID-19 e la popolazione partecipa al dibattito schierandosi a favore o contro alcune persone, tesi o iniziative. Penso che tutto questo sia sbagliato e abbia contribuito non poco a creare incertezze, panico e discredito delle Istituzioni e della scienza. Baso questa convinzione sui seguenti fatti:

  • il dibattito scientifico è la regola tra gli scienziati, giacchè la scienza si muove per passi successivi: la verità scientifica è relativa, vale cioè oggi e può essere smentita domani. Il continuo divenire della conoscenza è tuttavia una caratteristica che confonde il pubblico profano che vuole certezze assolute;
  • lo scienziato non è un tuttologo, ma una persona che conosce e coltiva ambiti specifici e limitati del sapere. Pertanto un epidemiologo e un clinico non sono intercambiabili e hanno visioni assai diverse dei problemi. Essi possono però collaborare a risolvere questi problemi ed è appunto il risultato di questa collaborazione che può accelerare il progresso della conoscenza. Al pubblico va portata questa sintesi, non i singoli passi del lavoro in corso, dato che il pubblico non ha gli strumenti cognitivi per comprendere;
  • il protagonismo degli scienziati deve essere mortificato, non stimolato. In tutti i campi vi sono persone che hanno un bisogno sfrenato di apparire, di calcare un palcoscenico specie se questo è un trampolino per migliorare la propria carriera. Per questo è necessario che l’informazione su temi così preoccupanti e gravi come il COVID-19 venga divulgata da portavoce autorevoli e credibili, possibilmente in numero limitato. L’informazione deve essere veritiera, non deve nascondere né i risultati né i problemi, ma evitando allarmismi.

Quello che stiamo vedendo in Italia è un esempio di come l’impreparazione all’epidemia abbia portato ad una comunicazione di massa del tutto sbagliata. Un piano di preparazione alle epidemie (raccomandato da decenni dai massimi organismi internazionali) deve infatti curare con attenzione la comunicazione dei rischi, perché da questa dipendono in grande misura i comportamenti della gente ed il successo delle iniziative di contrasto. Avevamo gli strumenti per prepararci, ma ci sono mancati attenzione e rispetto della salute pubblica, così come continuiamo a non rispettare la “health in all policy” e l’“one health”, iniziative cui abbiamo aderito e che impongono ai Governi di non emanare provvedimenti che nuocciono alla salute pubblica cioè alla salute degli uomini, degli animali e dell’ambiente, che costituiscono un tutt’uno, come troppo spesso accade per favorire interessi di parti della società. Interessi e ignoranza di chi decide sono i grandi nemici della salute pubblica e purtroppo prevalgono molto spesso. Ciò è accaduto anche oggi con COVID-19 che, forse non a caso, si è presentato dopo anni di scelte sciagurate che hanno dissestato la sanità per favorire altri settori.  Oggi che abbiamo visto quanto vale la salute e che dobbiamo spendere enormi capitali per rimediare ai nostri errori dovremmo trarre un insegnamento per il futuro: misuriamo la qualità dei Governi sulla loro attenzione al benessere della popolazione tutta e non di singoli gruppi di interesse.

Il CDC italiano

Il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM), che è l’analogo dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di altri Paesi, venne istituto in occasione dell’epidemia di SARS del 2003 con decreto-legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in legge 26 maggio 2004 n. 138. Esso venne finanziato con circa 30 milioni di Euro annui per 3 anni e collocato nell’ambito della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, affidato alla direzione operativa del Prof. Donato Greco, noto epidemiologo-infettivologo proveniente dall’Istituto Superiore di Sanità e da anni inserito nei contesti nazionale e internazionale di contrasto alle epidemie. Il CCM prevede un Comitato Strategico costituito dai responsabili dei CCM nazionale e regionali e un Comitato Scientifico costituito dai maggiori esperti italiani della materia, nonché un Centro di Riferimento Nazionale di Genetica Molecolare (Fondazione INGM) collocato presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e finanziato ad hoc, e un programma triennale di ricerca Italia-USA sulla materia, finanziato con oltre 12 milioni di Euro/anno per 3 anni. Continue reading “Il CDC italiano”

La globalizzazione

Tra le tante novità che il 21° secolo ha portato con sé vi è la globalizzazione: il mondo non ha più confini, non vi sono limiti al libero scambio delle merci e delle persone, i commerci non hanno barriere, le nazioni sono destinate a scomparire, venendo assorbite da organizzazioni di tipo diverso e più ampio. L’entusiasmo della prima ora si sta tuttavia ridimensionando man mano che emergono alcuni inconvenienti e si valutano meglio le conseguenze del villaggio globale, quali ad esempio le seguenti:

1) l’unico valore comune a popoli di origine, tradizione, cultura e religione differenti è il denaro, mentre i valori umani e spirituali si affievoliscono sempre più: Continue reading “La globalizzazione”

Il Movimento dei Conservatori d’Italia (TORIES)

I conservatori sono persone di Destra moderata e democratica che credono nell’Italia e che professano pragmatismo e buon senso (non mantenimento dello status quo né rifiuto dell’innovazione e del progresso) e che si tengono lontani dagli estremismi e dalle utopie e ideologie nonché dalla politica degli schieramenti esasperati. Ecco perché in Italia, ove le persone sono inclini ai facili entusiasmi e alle tifoserie, non esiste un partito dei conservatori analogo a quello di altri Paesi, segnatamente del Regno Unito (i Tories).
Io credo che un Partito Italiano dei Conservatori potrebbe essere utile per proporre la moderazione, il buon senso e il pragmatismo e contrastare la politica faziosa e la lotta per il potere senza quartiere improduttiva e devastante (vedi http://www.tories.it).

COVID e Medicina Territoriale

I malati di COVID lasciati soli a casa con un consulto solo telefonico, ripropongono con forza il problema della Medicina Territoriale e dei Medici di Medicina Generale. Da anni sento dire che questa deve essere la figura centrale del Servizio Sanitario Nazionale, che da essi dipendono la qualità e il costo del servizio stesso, che è necessario investire su di essi, etc., ma finora poco è cambiato. Siamo ancora in presenza di professionisti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, ma che operano con contratti nazionali simili ai dipendenti, agiscono per lo più isolati nel loro studio, non hanno un forte background clinico, né un aggiornamento continuo, non godono di  posizioni accademiche né di carriera in strutture territoriali complesse, quali dovrebbero essere le Case della Salute, i POT e i Walk-in Centres. Questi ultimi, in particolare, sono Poliambulatori sempre aperti e accessibili senza appuntamento per l’urgenza (non emergenza) che offrono alla popolazione una Guardia Medica e quindi una sicurezza, ai medici curanti un presidio attrezzato sia per l’urgenza, sia per approfondimenti diagnostici, scaricando anche il Pronto Soccorso da una casistica impropria. Essi possono anche essere sede dei Medici di continuità assistenziale e si possono utilmente integrare con i Presìdi di degenza territoriale a bassa intensità di cura e con le Case della Salute, specie quelle adibite alla cura dei cronici. Questi ultimi infatti necessitano di un’équipe per la valutazione multidimensionale che deve disegnare e aggiornare periodicamente un piano di cura, affidandolo ad un case manager che gestisce il paziente cronico e diviene il suo interlocutore abituale e il trait d’union con il medico curante ed i Centri specialistici, se del caso. In tal modo il Medico di Medicina Generale potrebbe anche liberarsi di gran parte del lavoro burocratico che oggi lo impegna per molto tempo, per dedicarsi al rapporto con i malati, all’aggiornamento che comprende anche la frequenza di Ospedali e strutture complesse territoriali, all’insegnamento e alla ricerca scientifica. In un simile sistema organizzativo non accadrebbe che il Medico di Medicina Generale non visiti i pazienti COVID a domicilio o in ambulatorio, perdendo così l’occasione di fare diagnosi e trattamenti precoci atti a salvaguardare il malato.

Speriamo che questa epidemia di COVID possa essere l’occasione per iniziare finalmente un percorso di miglioramento della Medicina Territoriale.

La storia ufficiale

E’ a tutti noto che la storia è scritta dai vincitori che notoriamente distorcono la verità a loro vantaggio. Non mi meraviglia quindi che la storia che ci insegnano a scuola sia manipolata. Ad esempio, chi sono stati nel 1945 in Italia i vincitori? Chiaramente gli alleati, ma questi alleati non sono venuti in Italia per liberarci, come viene spesso ripetuto; sono venuti per alleggerire i fronti Orientale e Occidentale e impegnare i Tedeschi su un fronte Meridionale. Qui essi non si sono impegnati troppo: il loro compito infatti non era quello di avanzare, ma di temporeggiare, così da obbligare i Tedeschi a mantenere truppe su un terzo fronte. Gli alleati non erano per nulla interessati all’Italia e agli Italiani che erano loro nemici, in quanto alleati dei Tedeschi che avevano poi tradito. In particolare non avevano alcuna considerazione della Resistenza anche perché questa era una sparuta minoranza che si manifestò solo tardivamente. La Resistenza però fu assai lesta nel vantare il proprio ruolo e nell’autoproclamarsi Governo provvisorio del Paese nel 1945, acclamata da quei 40 milioni di Fascisti che il 25 luglio 1943 si erano trasformati in una notte in 40 milioni di Antifascisti (Winston Churchill). L’America non si oppose né favorì questo evento, ma poi accettò lo stato di fatto perché pensò di utilizzare l’Italia come baluardo anticomunista in posizione strategica. Così il Governo provvisorio cacciò l’infame monarchia sabauda e diede vita ad una Costituzione, insediandosi saldamente al potere e dando inizio alla Repubblica Italiana. Tra scossoni e tradimenti, ambiguità e continue crisi di Governo, il 18 aprile 1948 la Democrazia Cristiana si insediò saldamente al potere con il malcelato scopo di mantenerlo a qualunque costo, alleandosi con chiunque pur di governare. Ma questa storia non è quella che insegnano a scuola dove si continua di parlare di liberatori americani, di Repubblica e Costituzione nate dalla Resistenza, di ruolo determinante della Resistenza nell’affermazione di democrazia e libertà, così oscurando la storia vera e le nefandezze che una guerra civile, quale fu la Resistenza, porta sempre con sé. Oggi una parte politica continua a mantenere vivi questi miti e noi continuiamo a far finta di crederci.