Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha fatto una soddisfacente performance fino ad un recente passato*, ma oggi va migliorato perché presenta difetti che appartengono a due categorie:
1) Quelli generati nel tempo da rimaneggiamenti
2) Quelli generati da cambiamenti intervenuti negli utenti e nelle conoscenze.

1. Tra i primi i più gravi sono:
a) le differenze tra varie aree del Paese in termini di quantità, qualità e costo dei servizi erogati che configurano diversità nel diritto alla salute tra i cittadini di varie aree (anticostituzionale);
b) le diversità tra chi può pagare per ridurre l’attesa dei servizi e chi non può;
c) la libera professione e i ticket che rendono i servizi non più gratuiti al punto di erogazione (la vogliono i medici e la struttura).

2. Tra i secondi: 
a) mancanza di un chronic care model ben studiato e applicato in tutte le aree del Paese;
b) mancanza di continuità di cura e integrazione socio – sanitaria e territorio – ospedale;
c) difficile sostenibilità del Sistema senza prevenzione efficace a basso costo (intervento dominante secondo Pryor K. and Volpp K., New Engl J Med 378, 1761 – 63, 2018) e senza tener conto dei determinanti sociali di salute in un contesto di Medicina di Iniziativa (cioè proattiva) e non di attesa;
d) mancanza di aggiornamento e motivazione per personale.
Penso che un ottimo strumento da utilizzare per la motivazione del personale sia una carriera molto articolata costruita sul merito (produttività, attività di ricerca, qualità del lavoro, capacità di relazione con pazienti, colleghi e sistema con valorizzazione del binomio potere – responsabilità). Alcuni strumenti del passato possono essere ripresi: libera docenza, lavoro volontario riconosciuto, ecc. Per l’aggiornamento si potrebbe ricorrere a una forma di CPD autogestito e inizialmente volontario con gestione di un portfolio della conoscenza e sua valutazione quinquennale per la rivalidazione professionale a cura in un Ente terzo indipendente e a spese dell’interessato.

Oggi:

• Non basta investire più soldi: anzi, se il sistema non viene corretto, si buttano i soldi.
• Bisogna che lo Stato si riappropri con ampia visione del suo compito esclusivo di fissare i principi necessari oggi e monitorarli e intervenire con funzioni sostitutive quando necessario: il tutore della salute di ogni italiano è il Ministero della Salute.
• Bisogna riportare l’organizzazione e gestione della sanità e la salute pubblica nelle mani dei sanitari e levarle dai poteri degli economisti e degli amministratori, che curano più i bilanci che i pazienti e non hanno la preparazione per capire appieno la medicina, la sanità, la salute.
• Bisogna offrire al Sistema pubblico più opportunità e meno vincoli; oggi l’Ospedale pubblico è svantaggiato rispetto al privato accreditato. I rapporti tra i due comparti vanno meglio bilanciati. Se ne parla fin dal 1985! (cfr Manifesto Bianco).

Inoltre, e molto importante, dobbiamo renderci conto che le conoscenze acquisite ci indicano nuove vie da seguire:
1. dobbiamo investire sul mantenimento della salute più che sulle cure e per mantenere la salute bisogna evitare gli stili di vita non salutari (eccesso alimentare, sedentarietà, fumo, ecc.);
2. ciò significa anche organizzare le città in modo da facilitare la disponibilità e l’accesso a luoghi aperti, organizzare i trasporti pubblici in modo efficiente, realizzare parchi cittadini, ma anche elevare significativamente le tasse su fumo, alcolici, cibi non salutari, carburanti per auto private;
3. la sanità è un determinante di salute che pesa ai fini della salute per il 10-30% del totale. L’organizzazione delle città, i determinanti sociali ed economici (lavoro, abitazione, istruzione, possibilità economiche sufficienti) e l’ambiente non inquinato pesano per il 50%;
4. la Health in all policy è fondamentale. Solo evitando che i provvedimenti presi impattino negativamente sulla salute pubblica possiamo evitare danni e sprechi;
5. la prevenzione e la promozione della salute devono diventare priorità per impedire che le spese per curare le patologie continuino a crescere a rendano insostenibile il Servizio Sanitario Nazionale. Esse sono cost-saving o cost-effective e quindi offrono un grande ritorno sull’investimento.
La prevenzione deve essere proattiva, efficace e a basso costo** e deve prevedere un investimento assai superiore dell’attuale 3% della spesa sanitaria.

In sintesi per adeguare il Servizio Sanitario Nazionale dobbiamo ampliare la nostra visione politica e potenziare grandemente la medicina territoriale (cure primarie), che va riorganizzata anche per affrontare la cronicità e la prevenzione primaria (Dichiarazione di Astana, ottobre 2018) (Tabella 1).

Tabella 1

• La prevenzione riguarda sia le malattie acute (vaccinazioni) sia le croniche (diabete, tumori, ecc. con promozione e mantenimento dello stato di salute, screening per fattori di rischio e malattie iniziali) sia per gli incidenti (lavoro, strada, sport).
• Deve essere proattiva, efficace e a basso costo.
• È spesso legata al concetto di “manutenzione” preventiva (Health Protective Behaviors) (Tabella 2).
• Deve costituire una priorità nelle decisioni politiche insieme alla Health in all policy e al miglioramento dei determinanti sociali di salute (Webber L. et al.. What are the best societal investments for improving people’s health? BMJ 2018;362:k3377).

Tabella 2

(*) Mi asterrei dal definire in quale posizione si colloca in una graduatoria internazionale, giacchè il risultato varia in rapporto ai parametri considerati. Se si considerano infatti costo e universalità il nostro Servizio Sanitario Nazionale si colloca ai primi posti, ma è meno brillante se si misura in base ad esempio alle misure di accesso e qualità dei servizi erogati nelle varie Regioni (Service Coverage Index e Healthcare Access and Quality Index (Doubova SV, Pérez-Cuevas R. Going further to measure improvements in health-care access and quality. Lancet 391, 2190-92, 2018)

(**) Cito in particolare l’identificazione tra i soggetti che si presumono sani di quelli ad alto rischio di prediabete o diabete con il questionario Findrisc e quelli ad elevato rischio cardiovascolare tramite la determinazione del rapporto pressorio tra gambe e braccia (Ankle/Brachial Index) al fine di prescrivere l’inserimento di queste persone in programmi strutturati e gestiti di modificazione degli stili di vita e/o trattamento farmacologico. Questi programmi cosiddetti di “Screen and Treat” con gli eventuali successivi piani di trattamento si sono dimostrati efficaci e costo-efficaci, anche se sono necessarie ulteriori convalide su grandi numeri nel mondo reale.

Allegato: Gli standard delle prestazioni in sanità

Legge del 30 dicembre 2004 n. 311 (p. 22-23)