Alcuni esperti si stanno interrogando su come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano. Lodevole impegno, giacché esso offre notevoli vantaggi quali l’elevato gradimento della popolazione (criterio che dovrebbe essere sempre prioritario per i servizi pubblici), ma anche un accesso universale e un costo inferiore a quello di altri sistemi sanitari. Il SSN oggi è in difficoltà sia per motivi di sostenibilità economica (in quanto la spesa sanitaria tende a crescere a causa dell’invecchiamento della popolazione e del tumultuoso progresso tecnologico), sia per una serie di scelte organizzative che si sono succedute dal 1978 ad oggi e che non sempre sono risultate felici. Tra queste, a mio avviso, l’imposizione di esosi ticket sulle prestazioni (talora associati a criteri di esenzione per patologia sempre più ristretti), la diffusione di una libera professione intramoenia che offre servizi celeri a fronte di un pagamento, liste di attesa eccessivamente lunghe per alcune prestazioni (e quindi razionamento), difformità tra le diverse aree del Paese per qualità, quantità e costo delle prestazioni sanitarie erogate, modelli di assistenza socio-sanitaria alla cronicità spesso inadeguati, disattenzione grave alla valorizzazione del merito dei medici e del restante personale che opera in sanità. Il personale medico in particolare è stato marginalizzato e sottoordinato a personale amministrativo che troppo spesso segue solo logiche contabili con danni enormi per i pazienti, per il personale sanitario e talora per la stessa efficienza. La valorizzazione del merito è quasi scomparsa in sanità dove l’appiattimento è molto marcato, il burn out del personale cresce, diminuiscono qualità ed efficienza e con esse l’attenzione e l’empatia per i malati. Non è facile risalire la china in un simile momento. Io credo che il bandolo della matassa potrebbe trovarsi nel rapporto imperfetto tra lo Stato Centrale e le Regioni, che potrebbe utilmente essere riconsiderato. Non propongo, si badi bene, di mettere in discussione la Costituzione o i poteri regionali, ma solo di chiarire meglio e insieme i rispettivi ruoli, con vantaggi per entrambi. Lo Stato Centrale è responsabile del diritto alla salute dei cittadini (art. 32 della Costituzione) e deve quindi stabilire i principi che consentono ad ogni italiano di godere degli stessi diritti ovunque si trovi. Lo Stato dovrebbe pertanto disegnare il sistema, i suoi limiti di oscillazione e gli standard di quantità, qualità e costo dei principali servizi erogati, impostando anche un sistema di verifica sui risultati ottenuti nel Paese e le eventuali azioni correttive e sostitutive.

Oggi le Regioni hanno tutti i poteri di gestione e devono collaborare con lo Stato Centrale per impostare e guidare il sistema e i suoi risultati, ma anche per apportare quegli ammodernamenti ormai indispensabili, quali:

1. Il ridisegno e il potenziamento delle cure primarie (medicina di base, territoriali) comprensive di un sistema di assistenza per la cronicità che preveda la presa in carico del paziente e la sua gestione da parte dei medici generalisti organizzati in una rete di servizi che vanno dalle Case della Salute, ai POT, Ospedali di riferimento, residenze private e collettive e che liberino il paziente dal carico burocratico insopportabile che lo affligge, anche grazie a Case Manager. Il modello di chronic care recentemente avviato in Lombardia configura delle Accountable Care Organizations (ACO) e si presta quindi a verificare se le ACO nate negli USA e in valutazione nel Regno Unito nell’ambito del ripensamento del SSN, si dimostrino capaci di migliorare la qualità delle cure contenendone i costi. Come è noto, infatti, le ACO sono state previste dalla Riforma Obama (Affordable Care Act 2010) come un modo per responsabilizzare su qualità delle cure e loro costo gli erogatori di servizi sanitari, superando il metodo di pagamento a prestazione (fee-for-service) in favore di un pagamento omnicomprensivo per ciclo di cura e per patologia. Esse inoltre danno spazio alla integrazione a rete dei servizi sanitari e sociali territoriali con quelle ospedaliere, alla medicina di iniziativa ai fini di promozione della salute e prevenzione, al sostegno dei pazienti cronici nel percorso di cura tramite Case Manager e quindi, in definitiva, a cure più attente, più efficaci e più efficienti tese a ripristinare la salute e la gioia di vivere.

2. Forte impulso alla prevenzione proattiva, che sia di dimostrata efficacia e poco costosa. Questa ha fatto passi a gigante e queste conoscenze vanno colte in pieno perché sono quelle che meglio possono frenare la crescita inesorabile della spesa sanitaria pubblica che in Italia dovrebbe già oggi aggirarsi sul 9% del PIL (media OCSE) anziché sul 6,8% del 2017 (con spesa totale pari a circa 9%) e che dovrebbe crescere di altri 2 punti nel prossimo quinquennio.

Tra le iniziative vantaggiose cito le seguenti:
a) le vaccinazioni obbligatorie, indispensabili per garantire la salute pubblica;
b) la promozione della salute, attraverso stili di vita salutari che prevedano di rifuggire dal fumo e dalle altre dipendenze, alimentarsi in modo corretto per evitare l’eccesso ponderale, il movimento fisico sistematico e di intensità opportuna per ogni persona. La promozione della salute è una responsabilità condivisa tra il cittadino e la comunità, che ha il dovere di informarlo puntualmente e di creare le condizioni ambientali favorevoli a vivere in modo sano;
c) l’individuazione fin dall’infanzia e poi in vari momenti della vita, tra i soggetti apparentemente sani, di coloro che sono a più alto rischio di sviluppare patologie croniche, quali diabete, ipertensione, depressione, patologie scheletriche, ecc. con semplici questionari sul modello “Screen and Treat”, Ciò può prevenire o ritardare la comparsa clinica delle malattie croniche più pesanti quali quelle cardio-vascolari o il diabete di tipo 2 e quindi anche la spesa a loro legata;
d) anche la prevenzione secondaria, oltre a quella primaria tracciata nei 3 punti soprastanti, consente oggi risparmi di sofferenza e di spesa assai significativi. Basti citare i sensori che operano in telemedicina per il monitoraggio dei pazienti che hanno avuto problemi cardiovascolari e metabolici per capire la vastità degli interventi che oggi sono possibili.

In conclusione, dobbiamo tutti adoperarci per salvare il SSN italiano, perché ancora valido oggi nei suoi principi. Esso però va riportato ai suoi originali valori di universale, gratuito al punto di erogazione, accessibile e accogliente, gradito agli utenti e sostenibile economicamente. Per far questo bisogna che cessino i contrasti tra Stato e Regioni chiarendo insieme i rispettivi ruoli e limiti, ma bisogna anche che i Governi capiscano che la salute è un motore di sviluppo sociale ed economico, che deve essere considerata e rispettata in ogni provvedimento di Governo (la cosiddetta Health in All Policy), deve includere particolare attenzione alla prevenzione, alla cronicità e alla ricerca biomedica e industriale e deve essere sostenuta da finanziamenti adeguati, senza dimenticare mai che la sanità e la salute della popolazione sono direttamente proporzionali alla motivazione e all’aggiornamento dei medici e del restante personale sanitario.