Sappiamo ancora poco

How little we know, how much to discover…” cantava Frank Sinatra 60 anni fa. Oggi questo può essere il titolo del nostro sforzo di contrastare il COVID-19. Molto in realtà è stato scoperto, e la produzione di vaccini efficaci con metodologia innovativa e in così breve tempo (meno di un anno) è un vero miracolo della scienza. Ma di questa pandemia sappiamo ancora poco. Quanto e come proteggono i nuovi vaccini? Perchè c’è una variabilità individuale così elevata? Si tratta di una variabilità legata alla somministrazione di massa, non ben preparata in anticipo? O si tratta di qualcosa inerente al soggetto vaccinato e alla sua capacità di risposta immunitaria? Ma oltre al problema vaccinazione, molti sono i buchi neri della nostra conoscenza. Servono le mascherine? E le altre misure di prevenzione (distanziamento)? E come si fa a comunicare efficacemente con il pubblico e con i sanitari? E come evitare che giornali, televisione e socials continuino a disorientare la popolazione con un ininterrotto quanto inopportuno martellamento di informazioni e disinformazioni? La comunicazione del rischio è molto delicata ed importante in sanità, specie nel corso di un’epidemia e in mancanza di una preparazione adeguata. Questo è un punto dolente provocato da una colpevole assenza delle Istituzioni preposte e dalla mancanza di un piano epidemiologico aggiornato e soprattutto tenuto vivo con la collaborazione di tutti i territori nazionali e delle autorità preposte al loro governo. Da sempre vive la raccomandazione degli epidemiologi “Preparatevi” e non mancano gli strumenti e gli esempi di come questa “preparazione” va intesa e realizzata. Anche in Italia avevamo un Centro di Controllo delle Malattie istituito nel 2004 sull’esempio dei CDCs americani. Anche l’Unione Europea ha un CDC analogo. Ma la loro funzione è stata ridotta fino a scomparire nel tempo e di colpo ci siamo trovati nella bufera senza preparazione e senza armi: orribile l’affermazione di alcuni responsabili che “era impossibile prevedere un simile tsunami”. Invece di scuse per non aver fatto il proprio dovere, si cercano giustificazioni offensive per chi ha sofferto e soffre le conseguenze della incapacità e ignoranza di coloro che dovrebbero tutelare la salute pubblica. Il tocco finale, e ancor più offensivo, è però quello di coloro che fanno speculazione politica sul dolore della Nazione e sui suoi guai. Non si dovrebbe in realtà parlare di politica, perché politica è l’arte di adoperarsi per il benessere della popolazione e non per il proprio interesse. Abbiamo visto indegne lotte per il potere, contrapposizioni tra Istituzioni incuranti del bene comune, protagonismi e spettacolarizzazioni indecenti. Gli Italiani sono davvero stufi di questa politica, di personaggi squallidi, rapaci e incapaci, di arrivisti che combattono per assicurarsi vantaggi personali, di scandali, corruzione, consorterie di ogni tipo. Ci attacchiamo ora ad un filo tenue di cambiamento, ad una speranza di vivere in un’Italia migliore. Siamo tutti delusi e confusi, ma riusciamo ancora a sperare.
Speriamo che arrivino fondi europei, ma soprattutto che vengano usati bene per far ripartire il Paese ove tante persone operose sono pronte a rimboccarsi le maniche se vedono all’orizzonte una leadership di persone oneste e capaci e il tramonto di un periodo tra i più bui della Nazione sia sotto il profilo economico, sia soprattutto morale. Abbiamo bisogno di legge e ordine, di far cessare uno stato di anarchia e insicurezza ove tutti parlano, tutti possono sentirsi autorizzati a violare le leggi, ove le leggi stesse e chi le amministra non sempre operano bene e con giustizia. Ordine, legge, equità, riconoscimento del merito sono i valori di cui l’Italia ha bisogno. Chiudere il tempo di questa cosiddetta “seconda Repubblica” che ha corrotto i valori fondanti del Paese e ne ha pregiudicato il futuro.

Una sanità anche per gli anziani

Nel 1951 gli Italiani erano circa 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di poco meno di 70 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, che dopo la pensione (ossia a 65 anni) dovevano uscire di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:
1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.
Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi, per i quali l’indicazione è il medico di base e le strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, residenze sanitarie assistenziali, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, cure domiciliari). Per gli anziani quindi è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato e talora nocivo. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative esterne che vengono ingaggiate per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il creato. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione a cominciare dalla scuola. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi ben fatti.
Ma il percorso di miglioramento non finisce qui; una sanità per gli anziani (e non solo per loro) esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire punteggio di carriera e all’ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute (di cui nell’Allegato A) che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come i POT (vedi Allegati B e C), RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, possibilmente dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute studi questo tema ed emani gli standard operativi di queste strutture che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

Allegati:

Allegato A. La Casa della Salute o Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP)

Allegato B. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Allegato C. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Gli insegnamenti del Covid-2

  1. Senza essersi preparati prima (con un Piano Pandemico ben fatto e un CCM esperto e operativo) non si può affrontare bene un’epidemia
  2. I nostri maestri di igiene insistettero molto giustamente sul fatto che sporco e pulito devono essere sempre rigorosamente distinti e i loro percorsi non devono mai incrociarsi
  3. È fondamentale che l’epidemia non fermi la restante sanità. Essa quindi deve essere addizionata di un’area Covid precisa che inclusa Triage medico con tampone prima del PS e poi 2 linee distinte di PS, astanteria, referti, ambulatori con proprio personale e locali sempre separati e non mescolati. Le strutture e organizzazione Covid possono e forse devono essere precarie perché temporanee e possono basarsi su Protezione Civile, Forza Armate, Volontari Comunità.
  4. La comunicazione e l’educazione al personale sanitario e al pubblico è fondamentale: deve essere veritiera, affidata a personale autorevole, equilibrata; non affidata a sedicenti scienziati che devono soddisfare il loro ego infischiadosene del bene collettivo. La politica deve restare fuori dalla comunicazione come tutti coloro che sono ammalati di protagonismo.
  5. Un SSN ignorato per anni, sotto finanziato, gestito dalla politica per la politica non può reggere una pandemia. Fuori la politica dalla Sanità. No al sottogoverno in Sanità e soprattutto alla nomina nei posti chiave di persone che non conoscono i problemi di salute della gente e poco sono interessati al suo benessere.
  6. È risultato chiaro a tutti che l’organizzazione dello Stato voluta dalla nostra Costituzione è imperfetta, specie a livello del Titolo V della Costituzione. Infatti i poteri sono troppo distribuiti (con l’inconveniente di eccitare ambizioni e veti che rallentano ogni cosa) e il principio di sussidiarietà che pone sullo stesso livello Stato Centrale, Regione e Comuni senza chiare indicazioni sui relativi compiti e responsabilità e senza una gerarchia hanno creato troppi conflitti istituzionali, con conseguenti ritardi e sconcerto nella popolazione. Le regioni hanno concentrato i loro sforzi sulla sottrazione di potere allo Stato Centrale più che alla realizzazione di efficienti servizi e strutture per il benessere dei loro cittadini.

La risposta italiana alla pandemia di SARS-CoV-2

Non si può comprendere appieno la realtà che stiamo vivendo in questa pandemia se non si considerano gli antefatti che hanno contribuito a causarla, ossia:

1) mancati adeguamenti del Fondo Sanitario Nazionale per 10 anni con la perdita di valore stimata intorno ai 37 miliardi di Euro
2) politica di austerity con tagli lineari e mancati investimenti in personale, strutture e attrezzature. Ci siamo addirittura trovati senza personale sanitario per mancata programmazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale e del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
3) smantellamento presso il Ministero della Salute dei Centri di Controllo delle Malattie, deputati ad operare in una rete internazionale di cooperazione per vigilanza, risk assessmentrisk management e risk communication delle epidemie con redazione di relativi piani epidemiologici e minuziosa organizzazione dei suoi molteplici capitoli (vedi prototipo di piano pubblicato dalla Johns Hopkins University nel settembre 2019)
4) decentramento dei servizi sanitari malfatto con eccessiva distribuzione dei poteri, sovrapposizione e incerti confini tra potere centrale e potere regionale. I diversi sistemi sanitari da Regione a Regione hanno generato disservizi e conflitti
5) mancanza di:
– standard fissati dal Ministero della Salute per quantità, qualità e costo delle prestazioni erogate dalle Regioni (da cui disomogenità e migrazioni sanitarie) con sistematiche verifiche centrali sul rispetto degli standard ed eventuali azioni correttive gestite centralmente
– standard ministeriali delle strutture territoriali di riferimento [POT (Presidi Ospedalieri Territoriali), Case della Salute, Walk-in Centres, USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale), queste ultime dotate di strumenti portatili di diagnosi e collegati con una Centrale per una second opinion]
– personale e attrezzature delle suddette strutture di riferimento. In particolare ritengo che i medici di Medicina Generale convenzionati possano continuare ad operare in convenzione presso il loro studio, ma debbano essere dipendenti quando operano presso queste strutture di riferimento anche per garantire loro una carriera analoga a quella dei medici ospedalieri
– sistemi di garanzia sul buon funzionamento del servizio sanitario in particolare potenziando il regime dei controlli sulle prestazioni erogate
– inserimento delle strutture territoriali di cura e assistenza (RSA etc.) nel Servizio Sanitario Regionale
6) comunicazione con la popolazione generale, con i pazienti, con il personale sanitario; uso di moderni mezzi a distanza (telemedicina, uso dei social, etc.)
7) mancato coinvolgimento delle Forze Armate nella ricerca e nella operatività delle calamità con mancanza di strumenti per affrontarle, quali strutture sanitarie precarie e mobili, personale addestrato con regolari esercitazioni etc. sul modello di quanto avviene ad esempio negli Stati Uniti e in particolare nella Marina Americana
8) divisione netta tra strutture Covid e non-Covid da parte di un Triage per il Pronto Soccorso ospedaliero o territoriale. I pazienti non-Covid potranno affluire ai relativi Ospedali, evitando cosi di ritardarne le diagnosi e le cure con gravi conseguenze per le loro patologie. I Reparti Covid possono invece essere ampliati con strutture mobili e personale richiamato 
9) nel caso delle calamità da dissesto idrogeologico bisogna intervenire a fermare definitivamente gli abusi edilizi che spesso sono la causa primaria del dissesto. Propongo che i responsabili penali degli abusi siano il Sindaco e il Capo dell’Ufficio Tecnico del Comune, che non possono non sapere, disponendo di Polizia Locale che presidia il territorio. Ai responsabili dell’abuso edilizio invece viene data la possibilità di scegliere tra il pagamento di una concessione annuale rinnovabile molto onerosa per le strutture abusive realizzate o la loro demolizione (a loro spese), dandone comunicazione al Fisco
10) imprevidenza grave quella di conferire alla Cina tutta la produzione manifatturiera anche strategica, privandone il nostro Paese nel nome del vantaggio economico (basso costo) senza capire che ci si metteva a loro discrezione.

Ciò premesso, non avendo messo in conto che una pandemia potesse presentarsi, il Governo si è trovato di colpo nella bufera ed ha fatto quello che ha potuto, compresi molti errori (apertura delle discoteche a Ferragosto, apertura delle scuole in presenza, mascherine non raccomandate nei primi tempi, chiusura di tutti i bar e ristoranti invece dei controlli con telecamere, con danno economico di questi imprenditori) e, prima di tutto, mancanza di una legge di conferimento dei poteri alla Presidenza del Consiglio, a norma dell’art. 120 della Costituzione.

Interventi da fare subito
1) Case della Salute o analoghe strutture sempre aperte, con USCA dotate di attrezzature portatili con teleconsulto presso esperti di riferimento
2) Medici di Medicina Generale in teleconferenza con i pazienti e con le Case della Salute
3) Triage per distinguere pazienti Covid da quelli non-Covid, così da ammettere questi ultimi solo in Ospedali, POT, RSA e residenze temporanee indenni dall’infezione
4) Cessare immediatamente la stretta irresponsabile sulla sanità e i relativi tagli, aumentando nel contempo in misura sostanziale il Fondo Sanitario Nazionale.

Governo Conte
Il Prof. Giuseppe Conte è un Presidente del Consiglio venuto dal nulla, in teoria prestato alla politica, che si comporta peraltro in modo molto politico. Sapendo di non avere alle spalle un partito e di non rappresentare la maggioranza degli Italiani, ha deciso di accreditarsi con cinque principali iniziative:

1) allineamento totale alle decisioni dell’Unione Europea
2) governo in unione con i Sindacati, specie la CGIL
3) comportamento da democristiano che cerca consenso con tutti senza scontentare nessuno, ma senza badare al risultato
4) inesperienza ed errori grossolani: ingorgo legislativo, mancata capacità di spesa, spese compiacenti, etc.
5) non crede all’impresa privata e non la agevola, utilizzando il denaro pubblico per accontentare tutti: Reddito di Cittadinanzabonus di tutti i generi, spese per gli immigrati clandestini, etc.

Sul piano dell’economia nazionale diversi economisti sono molto preoccupati per le strategie intraprese dal Governo e sottolineano i seguenti principali punti:

A. L’enorme debito contratto dall’Italia dovrà essere ripagato e, per fare questo, sono necessari investimenti e provvedimenti per far ripartire le imprese ed aumentare i posti di lavoro. Ciò non sta accadendo e le iniziative del Governo sono di tipo più assistenzialistico che non produttivo.
Una gran quantità di regalie anziché sostegno alle imprese produttive e alle esportazioni, finalizzate più ad assicurare la pace sociale ed il consenso che la ripresa economica.

B. I tagli hanno interessato tutti gli Enti pubblici, compresi i Ministeri e ne hanno indebolito la macchina burocratica. Anche per questo il Governo continua a creare organismi che la affiancano o la sostengono, esautorandola, con costi elevati e confusione dei ruoli. Sono quasi spariti dalla scena il Ministero della Salute e la Protezione Civile, per non parlare delle Forze Armate, e i loro compiti sono stati affidati a Enti diversi (Investitalia), a Commissari, a nuovi Enti (è stato annunciato un nuovo Ente che dovrà gestire il Recovery Fund).

C.  L’annunciata riforma fiscale deve porre fine allo scandalo delle imposte sui redditi, pagate sostanzialmente in grande misura solo dal personale dipendente e dai pensionati. Deve finire la jungla delle agevolazioni fiscali che si trascinano da anni e che talora non hanno più senso oggi. Devono essere semplificate e snellite le procedure sempre più farraginose: l’informatica ha talora reso più difficile la vita invece di semplificarla, soprattutto per alcune categorie di cittadini, come gli anziani. Una riforma fiscale affrettata, come ci si accinge a fare, può essere disastrosa

D. Alla ripresa produttiva è legato il rilancio nel mondo del made in Italy, ossia di quella sorgente di ricchezza nazionale che con il turismo regge la nostra economia. A questo proposito va profondamente ripensato il ruolo delle Ambasciate italiane nel mondo e dell‘Istituto per il Commercio Estero, che oggi non danno un sostanziale contributo a questo scopo.

In conclusione un Governo che non dissipa i molti timori della popolazione nei confronti dell’attuale pandemia e più in generale circa il futuro della Nazione 

La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

  1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
  2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
  3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

  1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
    a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 29 marzo 2004 n.81 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica” convertito in Legge 26 maggio 2004 n. 138, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
    Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
    https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
    b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
    c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati.
  2. Circa le prospettive per il nostro SSN io ritengo che esso sia vantaggioso per la Nazione e vada salvato ma a condizione che venga ripensato e corretto a vari livelli. Tra questi ho già ricordato la salute pubblica e la prevenzione, la medicina territoriale, i finanziamenti insufficienti, il rispetto dei malati e del personale. Aggiungo altri tre elementi: vanno una volta per tutte ben definiti gli equilibri fra competenza dello Stato e delle Regioni, fra pubblico e privato accreditato, fra il ruolo dei medici e quello dei manager, fra competenze tecniche e politiche, sottraendo la sanità all’invadenza della politica.
  3. Le Società scientifiche costituiscono un grande patrimonio del sapere purtroppo poco utilizzato. Esse potrebbero contribuire a migliorare molti degli aspetti sopra citati e fornire utili conoscenze ai decisori politici. Con questa convinzione fu costituita negli anni ’80 la FISM (Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche) ma l’iniziativa non ebbe il successo sperato a causa di gelosie e contrasti fra le oltre 100 Società scientifiche italiane, nel disinteresse più completo del Ministero della Salute e delle regioni. Forse si potrebbero organizzare meglio le loro funzioni e relative aggregazioni istituzionalizzando il loro ruolo e definendone meglio i criteri di partecipazione; ma anche delimitando meglio i rapporti con l’ industria così da ridurne i troppo evidenti conflitti di interesse e facendo anche sì che le Società scientifiche si sottraggano al rischio di diventare strumenti nelle mani della politica. A queste condizioni le Società scientifiche potrebbero e dovrebbero diventare un interlocutore privilegiato dei decisori politici per molti aspetti soprattutto organizzativi.
    Penso in particolare alla utilità di posizioni ufficiali affidabili (Position papers) su vari problemi medici di tipo preventivo, diagnostico e curativo, di misure di promozione e tutela della salute pubblica sempre più minacciata da interessi organizzati e speculazioni commerciali, ma anche alla necessità di ripensare l’organizzazione dei servizi sanitari alla luce dell’evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Cito a titolo di esempio la motivazione del personale sanitario e il suo aggiornamento in schemi di Continuous Professional Development, la definizione di standard nazionali di quantità, qualità e costo delle principali prestazioni sanitarie (tesi a ridurre le diseguaglianze di trattamento fra le varie aree del Paese), ma anche l’organizzazione delle strutture territoriali complesse (Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali e altre strutture intermedie, Walk-in Centers) e le figure professionali che vi operano. Oggi le Società medico-scientifiche intervengono solo marginalmente in questi ed altri campi e con i decisori interagiscono al più gli Ordini dei medici o i sindacati medici, che hanno ovviamente conoscenze e finalità differenti.

In definitiva il Codiv-19 può insegnarci molto se abbiamo l’accortezza di imparare dagli errori e se crediamo veramente nel SSN. Se al contrario prevarranno retropensiero e altre spinte settoriali tutto rimarrà come e forse peggio di prima.

 

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L’Italia e il MES

Il MES (fondo europeo di stabilità finanziaria) è un’impresa pubblica di diritto lussemburghese, che ha lo scopo di amministrare il fondo sovvenzionato dagli Stati membri, tra i quali l’Italia, come stabilito dal Parlamento durante il Governo Monti nel 2012.
Il fondo emette prestiti e acquista titoli di Stato a condizioni molto rigorose che spaziano da correzioni macro-economiche al rispetto di condizioni predefinite (art. 12) e a sanzioni per gli Stati che non rispettano le scadenze di restituzione (e che in tal caso perdono il diritto di voto finchè non saldato il debito).
Il fondo è gestito dal Consiglio dei Governatori (ministri finanziari dell’area Euro), da un Consiglio di Amministrazione da essi governato e da un Direttore Generale, nonché Commissario UE agli Affari Economici e dal Presidente della BCE nel ruolo di osservatori. Il MES emette strumenti finanziari e titoli, può acquistare titoli di Stato dell’area Euro, concludere accordi finanziari con Istituti privati.
L’operato del MES e i suoi beni godono dell’immunità da ogni procedimento giudiziario (art. 32) e così pure il personale. Ciascuno Stato membro ha l’obbligo “irrevocabile e incondizionato” (art. 8) di contribuire al capitale, anche se diviene beneficiario o riceve assistenza finanziaria MES.
La quota dovuta dagli Stati è determinata tenendo conto del numero dei suoi abitanti o dal suo PIL. L’Italia contribuisce con il 17,9% e un PIL nominale del 2% circa, pari ad un capitale sottoscritto di 125,39 miliardi di Euro.
L’art. 3 del Trattato definisce le modalità di assistenza:
1) l’assistenza viene conferita su richiesta dello Stato interessato;
2) l’organo plenario del MES dà mandato alla Commissione Europea di accertare se la crisi di quello Stato può causare effetto contagio e mettere a rischio l’area Euro. Inoltre definisce la condizione delle finanze pubbliche di quello Stato;
3) l’organo plenario MES decide se fornire assistenza e avvia la stesura di un Memorandum di Intesa e le condizioni che lo Stato dovrà rispettare;
4) le decisioni eventuali devono essere adottate dal Consiglio dell’Unione Europea, che si occuperà con BCE e MES di gestire la procedura MES.

Conclusione. Il MES ha tempi lunghi e imposizioni molto severe, ed entra pesantemente nel merito degli interventi che lo Stato richiedente deve effettuare. Si tratta di un vero commissariamento da parte dell’Unione Europea. A me non sembra che l’Italia abbia convenienza a ricorrere al MES.

COVID-19 e comunicazione dei rischi

Social media e Televisioni da mesi propongono dibattiti sul COVID-19 e la popolazione partecipa al dibattito schierandosi a favore o contro alcune persone, tesi o iniziative. Penso che tutto questo sia sbagliato e abbia contribuito non poco a creare incertezze, panico e discredito delle Istituzioni e della scienza. Baso questa convinzione sui seguenti fatti:

  • il dibattito scientifico è la regola tra gli scienziati, giacchè la scienza si muove per passi successivi: la verità scientifica è relativa, vale cioè oggi e può essere smentita domani. Il continuo divenire della conoscenza è tuttavia una caratteristica che confonde il pubblico profano che vuole certezze assolute;
  • lo scienziato non è un tuttologo, ma una persona che conosce e coltiva ambiti specifici e limitati del sapere. Pertanto un epidemiologo e un clinico non sono intercambiabili e hanno visioni assai diverse dei problemi. Essi possono però collaborare a risolvere questi problemi ed è appunto il risultato di questa collaborazione che può accelerare il progresso della conoscenza. Al pubblico va portata questa sintesi, non i singoli passi del lavoro in corso, dato che il pubblico non ha gli strumenti cognitivi per comprendere;
  • il protagonismo degli scienziati deve essere mortificato, non stimolato. In tutti i campi vi sono persone che hanno un bisogno sfrenato di apparire, di calcare un palcoscenico specie se questo è un trampolino per migliorare la propria carriera. Per questo è necessario che l’informazione su temi così preoccupanti e gravi come il COVID-19 venga divulgata da portavoce autorevoli e credibili, possibilmente in numero limitato. L’informazione deve essere veritiera, non deve nascondere né i risultati né i problemi, ma evitando allarmismi.

Quello che stiamo vedendo in Italia è un esempio di come l’impreparazione all’epidemia abbia portato ad una comunicazione di massa del tutto sbagliata. Un piano di preparazione alle epidemie (raccomandato da decenni dai massimi organismi internazionali) deve infatti curare con attenzione la comunicazione dei rischi, perché da questa dipendono in grande misura i comportamenti della gente ed il successo delle iniziative di contrasto. Avevamo gli strumenti per prepararci, ma ci sono mancati attenzione e rispetto della salute pubblica, così come continuiamo a non rispettare la “health in all policy” e l’“one health”, iniziative cui abbiamo aderito e che impongono ai Governi di non emanare provvedimenti che nuocciono alla salute pubblica cioè alla salute degli uomini, degli animali e dell’ambiente, che costituiscono un tutt’uno, come troppo spesso accade per favorire interessi di parti della società. Interessi e ignoranza di chi decide sono i grandi nemici della salute pubblica e purtroppo prevalgono molto spesso. Ciò è accaduto anche oggi con COVID-19 che, forse non a caso, si è presentato dopo anni di scelte sciagurate che hanno dissestato la sanità per favorire altri settori.  Oggi che abbiamo visto quanto vale la salute e che dobbiamo spendere enormi capitali per rimediare ai nostri errori dovremmo trarre un insegnamento per il futuro: misuriamo la qualità dei Governi sulla loro attenzione al benessere della popolazione tutta e non di singoli gruppi di interesse.

La globalizzazione

Tra le tante novità che il 21° secolo ha portato con sé vi è la globalizzazione: il mondo non ha più confini, non vi sono limiti al libero scambio delle merci e delle persone, i commerci non hanno barriere, le nazioni sono destinate a scomparire, venendo assorbite da organizzazioni di tipo diverso e più ampio. L’entusiasmo della prima ora si sta tuttavia ridimensionando man mano che emergono alcuni inconvenienti e si valutano meglio le conseguenze del villaggio globale, quali ad esempio le seguenti:

1) l’unico valore comune a popoli di origine, tradizione, cultura e religione differenti è il denaro, mentre i valori umani e spirituali si affievoliscono sempre più: Continue reading “La globalizzazione”

COVID e Medicina Territoriale

I malati di COVID lasciati soli a casa con un consulto solo telefonico, ripropongono con forza il problema della Medicina Territoriale e dei Medici di Medicina Generale. Da anni sento dire che questa deve essere la figura centrale del Servizio Sanitario Nazionale, che da essi dipendono la qualità e il costo del servizio stesso, che è necessario investire su di essi, etc., ma finora poco è cambiato. Siamo ancora in presenza di professionisti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, ma che operano con contratti nazionali simili ai dipendenti, agiscono per lo più isolati nel loro studio, non hanno un forte background clinico, né un aggiornamento continuo, non godono di  posizioni accademiche né di carriera in strutture territoriali complesse, quali dovrebbero essere le Case della Salute, i POT e i Walk-in Centres. Questi ultimi, in particolare, sono Poliambulatori sempre aperti e accessibili senza appuntamento per l’urgenza (non emergenza) che offrono alla popolazione una Guardia Medica e quindi una sicurezza, ai medici curanti un presidio attrezzato sia per l’urgenza, sia per approfondimenti diagnostici, scaricando anche il Pronto Soccorso da una casistica impropria. Essi possono anche essere sede dei Medici di continuità assistenziale e si possono utilmente integrare con i Presìdi di degenza territoriale a bassa intensità di cura e con le Case della Salute, specie quelle adibite alla cura dei cronici. Questi ultimi infatti necessitano di un’équipe per la valutazione multidimensionale che deve disegnare e aggiornare periodicamente un piano di cura, affidandolo ad un case manager che gestisce il paziente cronico e diviene il suo interlocutore abituale e il trait d’union con il medico curante ed i Centri specialistici, se del caso. In tal modo il Medico di Medicina Generale potrebbe anche liberarsi di gran parte del lavoro burocratico che oggi lo impegna per molto tempo, per dedicarsi al rapporto con i malati, all’aggiornamento che comprende anche la frequenza di Ospedali e strutture complesse territoriali, all’insegnamento e alla ricerca scientifica. In un simile sistema organizzativo non accadrebbe che il Medico di Medicina Generale non visiti i pazienti COVID a domicilio o in ambulatorio, perdendo così l’occasione di fare diagnosi e trattamenti precoci atti a salvaguardare il malato.

Speriamo che questa epidemia di COVID possa essere l’occasione per iniziare finalmente un percorso di miglioramento della Medicina Territoriale.