La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

  1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
  2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
  3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

  1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
    a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 81/2003 convertito in legge 138/ 2004, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
    Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
    https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
    b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
    c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati.
  2. Circa le prospettive per il nostro SSN io ritengo che esso sia vantaggioso per la Nazione e vada salvato ma a condizione che venga ripensato e corretto a vari livelli. Tra questi ho già ricordato la salute pubblica e la prevenzione, la medicina territoriale, i finanziamenti insufficienti, il rispetto dei malati e del personale. Aggiungo altri tre elementi: vanno una volta per tutte ben definiti gli equilibri fra competenza dello Stato e delle Regioni, fra pubblico e privato accreditato, fra il ruolo dei medici e quello dei manager, fra competenze tecniche e politiche, sottraendo la sanità all’invadenza della politica.
  3. Le Società scientifiche costituiscono un grande patrimonio del sapere purtroppo poco utilizzato. Esse potrebbero contribuire a migliorare molti degli aspetti sopra citati e fornire utili conoscenze ai decisori politici. Con questa convinzione fu costituita negli anni ’80 la FISM (Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche) ma l’iniziativa non ebbe il successo sperato a causa di gelosie e contrasti fra le oltre 100 Società scientifiche italiane, nel disinteresse più completo del Ministero della Salute e delle regioni. Forse si potrebbero organizzare meglio le loro funzioni e relative aggregazioni istituzionalizzando il loro ruolo e definendone meglio i criteri di partecipazione; ma anche delimitando meglio i rapporti con l’ industria così da ridurne i troppo evidenti conflitti di interesse e facendo anche sì che le Società scientifiche si sottraggano al rischio di diventare strumenti nelle mani della politica. A queste condizioni le Società scientifiche potrebbero e dovrebbero diventare un interlocutore privilegiato dei decisori politici per molti aspetti soprattutto organizzativi.
    Penso in particolare alla utilità di posizioni ufficiali affidabili (Position papers) su vari problemi medici di tipo preventivo, diagnostico e curativo, di misure di promozione e tutela della salute pubblica sempre più minacciata da interessi organizzati e speculazioni commerciali, ma anche alla necessità di ripensare l’organizzazione dei servizi sanitari alla luce dell’evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Cito a titolo di esempio la motivazione del personale sanitario e il suo aggiornamento in schemi di Continuous Professional Development, la definizione di standard nazionali di quantità, qualità e costo delle principali prestazioni sanitarie (tesi a ridurre le diseguaglianze di trattamento fra le varie aree del Paese), ma anche l’organizzazione delle strutture territoriali complesse (Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali e altre strutture intermedie, Walk-in Centers) e le figure professionali che vi operano. Oggi le Società medico-scientifiche intervengono solo marginalmente in questi ed altri campi e con i decisori interagiscono al più gli Ordini dei medici o i sindacati medici, che hanno ovviamente conoscenze e finalità differenti.

In definitiva il Codiv-19 può insegnarci molto se abbiamo l’accortezza di imparare dagli errori e se crediamo veramente nel SSN. Se al contrario prevarranno retropensiero e altre spinte settoriali tutto rimarrà come e forse peggio di prima.

 

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COVID: cosa abbiamo sbagliato?

Nel 2020 la pandemia da SARS-CoV-2 ha colto il mondo di sorpresa ed ha procurato danni ingenti di tipo sia sanitario che sociale ed economico. Diversi sono gli errori che abbiamo compiuto ed essi hanno contribuito a determinare queste sofferenze. Credo sia utile ricordare questi errori per trarne insegnamento ed evitare di ripeterli nel futuro:

  1. Nel 2001 la spesa sanitaria pubblica in Italia è stata di circa 61 miliardi di Euro; nel 2006 di 93 miliardi di Euro, nel 2019 poco più di 114 miliardi di Euro. Pertanto in 15 anni la spesa pubblica per la sanità è cresciuta di soli 21 miliardi di Euro, assai meno di quella del costo della vita. E’ stato calcolato che il Servizio Sanitario Nazionale abbia perso circa 37 miliardi di Euro negli ultimi 8 anni grazie soprattutto ad una politica rigorista che ha infierito su sanità, scuola, ricerca ed ambiente a favore di Istituzioni economico-finanziarie e di aziende decotte. In sanità questa stretta ha visto riduzioni quanti-qualitative dei servizi sanitari, del personale, dei beni e servizi, della manutenzione e della prevenzione. La salute pubblica ha così pagato un alto prezzo (vedi punto 2).
  2. È stata ignorata la preparedness alle epidemie tanto raccomandata dagli epidemiologi. Da sempre l’umanità è affetta da gravi epidemie che si presentano a tratti e mietono vittime. Dopo la Spagnola del 1918-1920 si è capito che bisogna essere sempre pronti a reagire precocemente alle epidemie perché non si può reagire efficacemente in emergenza. Sono così nati i Centri di Controllo e Prevenzione delle Malattie (CDC) che sono riuniti in rete e sono presieduti da esperti che analizzano le epidemie che continuamente appaiono nel mondo e valutano i rischi che esse comportano per i cittadini dei vari territori. E’ questo il risk assessment, cui fanno seguito vari scenari di gravità che servono a costruire piani di reazione (risk management) e la comunicazione di questi rischi ai sanitari e alla popolazione (risk communication) e relative misure di educazione. Questi piani prevedono anche periodiche esercitazioni per mantenere attivi i meccanismi operativi e la logistica, data anche la partecipazione di molteplici attori alla risposta (sanitari, Forze dell’Ordine, Vigili del Fuoco, Forze Armate, volontari). Anche l’Italia è stata dotata di un CDC con legge 138/2004 e questo Centro è stato collocato presso la Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute ed affidato ad un rinomato professionista della disciplina. Anche l’Unione Europea ha costituito nel 2005 un CDC europeo, collocandolo in Svezia presso Stoccolma. Or bene, di tutta questa rete di vigilanza e preparazione non si è nemmeno sentito parlare né in Italia né in Europa e nemmeno negli USA dove i CDC sono nati. Essa è stata evidentemente abbandonata per motivi di disattenzione e/o contenimento della spesa, con il risultato che ci siamo trovati in piena emergenza senza risorse, uomini, attrezzature atte ad affrontarla e facendo così piombare la Nazione in confusione con direttive improvvisate e contradditorie e con una comunicazione davvero infelice. Non ci siamo mossi nemmeno quando l’epidemia era già esplosa in Cina e mieteva molte vittime, quasi che il problema fosse solo cinese. Si sono ance visti conflitti istituzionali e polemiche con grave discredito del Paese, del Servizio Sanitario Nazionale e della scienza. Penoso poi il comportamento dell’Unione Europea che ha dimostrato come l’unione sia poco sentita dai Paesi costituenti ove al contrario sono ancora forti i nazionalismi.
  3. In occasione dell’epidemia da AIDS negli anni ’80, l’allora Ministro della Salute Carlo Donat Cattin stanziò L. 30.000 miliardi in conto capitale ex art. 20 per realizzare in Italia Istituti di Malattie Infettive capaci di trattare questi malati. Tali Centri sono distribuiti nella penisola e lì, soltanto lì dovevano afferire i malati di COVID onde evitare che, accedendo ad ogni Pronto Soccorso e ad ogni Ospedale, si trasformassero in focolai di contagio del CoV-2. Nell’urgenza di una situazione imprevista, e non avendo previsto di potenziare tali Centri di Malattie Infettive anche con strutture prefabbricate, se necessario, i pazienti hanno riempito tutti gli Ospedali del Nord e le relative Rianimazioni, contagiando il personale sanitario dentro e fuori l’Ospedale e divenendo così strumenti di diffusione del contagio. In particolare poi le nostre Rianimazioni si sono rivelate sottodotate, senza scorte di materiali, come quelli di protezione del personale o i ventilatori polmonari. In Germania il numero di posti in Rianimazione è circa 40.000, in Italia poco più di 5.000. La popolazione non è riuscita a trovare mascherine di protezione N95 o FFP2-P3, perché non avevamo scorte né contratti di fornitura vincolanti, e le gare al massimo ribasso avevano indotto le nostre imprese a smantellare le linee di produzione, in quanto non competitive con le imprese cinesi. Drammatica la sorte dei pazienti anziani ricoverati nelle RSA e di quelli rimasti al proprio domicilio, così come quella dei Medici di Medicina Generale che non erano in grado di raggiungerli e visitarli né di eseguire test diagnostici. Sappiamo che la diagnosi e il trattamento precoce della malattia sono fondamentali per evitare che il paziente si aggravi e debba finire in Rianimazione, ma questi pazienti sono stati confinati a casa con assistenza solo telefonica e quindi senza una visita medica né test di laboratorio che potessero confermare o escludere la malattia. Oltre ai pazienti il personale sanitario italiano ha pagato finora con 100 morti questi grossolani errori, ma la cosa che più offende è che l’Autorità sanitaria ha finora sostenuto che le mascherine non erano necessarie, anzi erano sconsigliate alla popolazione giacchè esse dovevano essere riservate solo al personale sanitario più esposto ai rischi di malattia. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità per il vero ha mantenuto posizioni ambigue con interventi tardivi e discutibili. Le polemiche tra tecnici nei continui spettacoli televisivi hanno poi contribuito a creare confusione e sfiducia nella popolazione. Riprovevole il comportamento delle Televisioni che invece di contribuire a informare correttamente la popolazione hanno organizzato talk-show finalizzati a creare spettacolo senza alcun riguardo alla corretta informazione e alla salute pubblica.
  4. Oggi si pone l’urgenza di far ripartire le attività produttive che sono ormai ferme da oltre un mese. Si è prospettata l’opportunità di effettuare nelle zone più a rischio e nei gruppi più a rischio (sanitari, Polizia, Forze Armate, addetti alla grande distribuzione, etc.) lo screening di anticorpi anti-CoV-2 seguiti nei soggetti positivi da determinazione del NAT per identificare i portatori del virus. Ciò potrebbe consentire di adibire alle attività più esposte quei soggetti anticorpi-positivi, NAT-negativi, che sono immuni e non infettivi, salvaguardando invece gli altri dal rischio di contrarre o diffondere la COVID. Abbiamo evidenza che i test ordinari Elisa per la ricerca di anticorpi sono sensibili e specifici al 90% (vedi dati di Bonino F. e Palù) e quindi possono essere impiegati senza remore, ma per motivi poco chiari i consulenti della Protezione Civile si oppongono a questa ricerca che permetterebbe di riaprire parte delle attività produttive almeno in zone molto colpite dall’epidemia dove si stima che il 50% della popolazione sia entrato in contatto con il virus e si sia immunizzato.

In conclusione, impreparazione, errata politica economica che trascura il benessere della popolazione a favore di interessi economici e finanziari, protagonismi di politici e tecnici, cattivi servizi delle Televisioni, scarsa osservanza delle regole da parte della popolazione stanno mettendo a grave rischio la salute e l’economia italiana. Governi nati da compromessi di palazzo più che dal consenso popolare, dovendo essere legittimati dall’Unione Europea per durare in carica, devono piegarsi al volere di chi non ha particolari riguardi verso il nostro Paese. Non sono stati fatti in Italia da decenni né piani industriali, né piani agricoli e nemmeno piani del turismo, anche se la Nazione affida gran parte delle sue entrate (12% del PIL) ad un turismo di massa talora purtroppo distruttivo.
Tutto questo e altro ancora si può definire impreparazione e malgoverno. Possiamo solo sperare che questa triste vicenda della COVID insegni all’Italia che deve cambiare radicalmente rotta, ripensare alcune Istituzioni e quindi la Costituzione e pretendere che al Governo accedano persone capaci e preparate, se si vuole sopravvivere come Nazione avanzata in un mondo molto competitivo e in rapida evoluzione.